Fisiología del glaucoma

GLAUCOMA

Termino general utilizado para describir la neuropatía óptica progresiva que puede llevar a la ceguera si no se trata.

Fisiología

Cuerpo ciliar: 4mm pars plana, 2mm pars plicata que emite 10 procesos ciliares orientados radialmenteen el interior de cámara posterior. Cada proceso ciliar está cubierto por una capa de epi telio pigmentado continua con el epitelio pigmentario de la retina y una capa epitelial no pigmentada continua con la neuroretina.

Cada proceso tiene también una terminación arteriolar central en una rica red capilar. Las fuertes uniones entre las células epiteliales no pigmentadas adyacentes constituyen la barrera sangre-humor acuoso

El humor acuoso es secretado activamente por el epitelio ciliado no pigmentado como resultado de un proceso metabólico activo que depende de varios sistemas enzimáticos.

La secrecion del humor acuoso se ve disminuida por factores que inhiben el metabolismo activo como la hipoxia y la hipotermia, pero es independiente del nivel de presion intraocular(PIO).

La Secreción del humor acuoso desciende por lo siguiente:

• Fármacos como betabloqueantes, simpaticomiméticos e inhibidores de la anhidrasa Carbonica.

• Procedimientos ciclodestructivo: ciclocrioterapia y ablación con láser.

• Colapso del cuerpo ciliar por: desprendimiento del cuerpo ciliar. inflamación del epitelio ciliar secretor asociada con iridociclitis y desprendimiento de retina.

Drenaje

Anatomía

l. La trama trabecular (trabéculo) es una estructura similar a un filtro situada en el ángulo de la cámara anterior a través de la cual el 90% del humor acuoso abandona el ojo.

Consta de las tres partes siguientes:

a. La trama uveal es la porcion más interna: consta de una malla en forma de cordones que se extienden desde la raíz del iris hasta la linea de Schwalbe.

b. La trama corneoescleral forma la porción media más grande, que se extiende desde el espolon escleral hasta la línea de Schwalbe. Los cordones forman capas y los espacios intertrabeculares son más

pequeños que en la trama uveal.

c. La trama endotelial (Yuxtacanalicular) es la parte externa estrecha del trabéculo que enlaza la trama corneoescleral con el endotelio de la pared interna del canal de Schlemm

El canal de Schlemm es un canal circunferencial situado en la esclerótica peri límbica y atravesada por septos que forman puentes. La pared interna del canal está cubierta por células endoteliales con forma de huso que contienen invaginaciones (vacuolas gigantes), la pared externa del canal está cubierta por células aplanadas lisas y contiene las aberturas de los canales colectores que abandonan el canal de Schlemm formando ángulos oblicuos y conectan directa o indirectamente con las venas epiesclerales.

Fisiología-

El humor acuoso fluye desde la cámara posterior a la cámara anterior a través de la pupila y es drenado del ojo por dos vías diferentes:

Vía trabecular: drenaje 90 % del humor acuoso. Trayecto: Trabéculo - canal de Schlemm - venas epiesclerales. Esta es una vía Sensible a presión de volumen fijo; al aumentar la presión aumenta el drenaje. Puede ser Aumentado por Fármacos, trabeculoplastía por láser, trabeculotomía

Vía uveoescleral- Dreanaje 10% del humor acuoso. Trayecto; Cuerpo ciliar-espacio supracoroideo; y ess drenado por la circulación venosa del cuerpo ciliar/coroides/esclerótica. El drenaje uveoescleral ↓mióticos ↑atropina/simpaticomimeticos/prostaglandinas.

Presión intraocular

• Tasa de secreción de humor acuoso.

• La tasa de drenaje del humor acuoso, que es proporcional a la resistencia encontrada en los canales de drenaje y el grado de presión venosa epiescleral. Proporcional a la diferencia entre la PIO y presión venosa epiescleral.

PIO

Formas valores: F= tasa de drenaje (2 ul/min) F=C(Po-Pe) ; C= facilidad de drenaje (0,2 ul/min por mmHg); Po= PIO en mmHg; Pe= Pvepiescleral (10mmHg)

Distribución PIO

Entre 11 y 21 mmHg; PIO es heredado  En algunos  Familiares de pacientes hay daño paciente con <21 glaucoma= PIO  En otros no hay elevado daño >30

Fluctuación

Momento del día; Rango de fluctuación diurna normal: Latido cardiaco 5mmHg, PA, Necesarias varias, respiración determinaciones en diferentes fases.  Suficientes si sólo durante la mañana (8- 12)

Tipos: mecanismo de Por factores asociados: PIOdrenaje

Ángulo abierto Primario: ↑ PIO no asociado a transtornos

Ángulo cerrado oculares.

Secundario

Glaucoma Secundario Puede ser: Transtorno Adquirido sist./ocular altera, De desarrollo el drenaje = ↑ Ángulo abierto PIO. Ángulo cerrado

Glaucoma secundario de ángulo abierto Clasificación de acuerdo a la obstrucción del drenaje Pretrabecular  Por una membrana que cubre el trabéculo.  Tejido fibrovascular  Cél. Endoteliales  Cél. Epiteliales

Glaucoma trabecular: taponamiento. Partículas de pigmento Glóbulos rojos Glóbulos rojos degenerados Macrófagos y proteínas del cristalino Proteínas Material de seudoexfoliación Edema cicatrización

Glaucoma secundario de ángulo abierto postrabecular Drenaje afectado por presión venosa epiescleral elevada  Fistulas carotida-seno cavernoso.  Síndrome Sturge- Weber  Obstrucción de la VCS

Glaucoma secundario de angulo cerrado : Drenaje afectado Sobreposición entre el iris periférico y el trabéculo fuerzas posteriores ó anteriores.

Tonometría Determinación objetiva de la PIO  Fuerza necesaria para aplanar la córnea  grado de indentación corneal producido por fuerza fija.

Tonometría por aplastamiento Principio de Imbertfick “para una esfera ideal, seca y de paredes finas la presión en su interior es igual a la fuerza necesaria para aplanar su superficie

Tonometría Semicirculos teñidos con fluoresceína Procedimiento Anestesia tópica y flurosceina en saco conjuntival A la lámpara se aplica prisma de Goldmann axialmente a la sup. De la córnea. Se ven dos semicírculos Se hace rotar para alinear bordes interiores Lectura del dial x 10 = PIO

Tonómetros Diferentes tonómetros  Schiotz  Perkins: no lámpara, pacientes encamados  Air-puff: tiempo de aplastamiento  Otros.

Gonioscopía Por identificación de Tipos estructuras La gonioscopía supone el exámen y el análisis del ángulo.  Diagnóstica- identificación

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