Fluidoterapia

El agua y los solutos disueltos fluyen entre los compartimentos corporales por difusión, convección o por mecanismos de transporte específicos. Las fuerzas que gobiernan estos intercambios son, principalmente, las presiones hidrostática y osmótica y para, algunos solutos que atraviesan las membranas celulares, las bombas transportadoras. Además, el organismo intercambia a diario con el medio exterior una cantidad de agua y solutos.

La fuerza capaz de provocar el paso de agua por una membrana semipermeable debido a las diferencias en la concentración de los solutos a ambos lados de ésta, constituye la presión osmótica. La presión osmótica depende exclusivamente del número de partículas disueltas ( moles ) por unidad de volumen, con independencia de su carga eléctrica, peso o fórmula química. El número total de partículas disueltas constituye la osmolaridad, si su concentración se expresa por unidad de volumen total de la solución (moles/L de suero), o en términos de osmolalidad, si se expresa por unidad de volumen sólo el disolvente ( moles/kg H2O ). De hecho, la actividad osmótica depende de la osmolalidad, pero en la práctica, y debido a que las soluciones biológicas son muy poco concentradas, la diferencia entre ambos valores es pequeña y ambos términos se utilizan a menudo de forma indistinta. En ausencia de osmómetro, la concentración total de solutos del suero puede calcularse con una fórmula sencilla a partir de la concentraciones de sodio, cloro, glucosa y urea ( los principales solutos del líquido extracelular ). El siguiente cálculo emplea un sodio plasmático de 140 mEq/L, una glucemia de 90 mg/dL y un BUN* de 14 mg/dL 4 .

[ glucosa ] [ BUN ] [ urea ]

Osmolalidad Plasmática = 2 x [Na+] +---------- + --------- + --------

18 2,8 6

90 14

= 2 x ( 140 ) + -------- + -------

18 2,8

= 290 mOsm/kg H2O

La concentración de sodio se duplica para incluir la contribución osmótica del cloruro. La glucemia y el BUN se miden en mg/dL, los factores 18 y 2,8, los pesos atómicos divididos por 10, se emplean para pasar mg/dL a mOsm/kg H2O 4 .

Los valores obtenidos por esta fórmula difieren sólo de 1 a un 2 % de los valores obtenidos por osmometría y pueden utilizarse con fines clínicos.

* Si se emplea la urea hay que dividir por 6 ( el peso de la urea es 60 ).

4. 1. INTERCAMBIOS ENTRE LOS ESPACIOS INTRACELULAR E INTERSTICIAL.

El movimiento del agua es pasivo y depende de las diferencias ( gradientes ) de presión hidrostática y de presión osmótica transmembrana. Las diferencias de presión hidrostática pueden omitirse y, por consiguiente, son los gradientes de presión osmótica los que determinan los movimientos de agua a su través.

El espacio extracelular es el más expuesto a variaciones primarias de su osmolalidad, dada su relación más directa con el medio ambiente. Por lo tanto, el grado de hidratación celular depende fundamentalmente de las variaciones de la osmolalidad extracelular.

Un aumento de la osmolalidad extracelular por pérdida de agua (deshidratación ) causa un flujo de agua desde la célula hasta el espacio extracelular, y ambos espacios experimentan una depleción de volumen. Un descenso de osmolalidad por hiperhidratación, causa un flujo de agua hacia el interior de la célula y ambos espacios experimentan una expansión de volumen.

Cuando la osmolalidad extracelular se altera por GANANCIA o pérdida de solutos, los volúmenes extracelular e intracelular varían en direcciones opuestas.

4. 2. INTERCAMBIOS ENTRE LOS ESPACIOS INTERSTICIAL Y PLASMATICO.

Los mismos principios básicos se aplican a la distribución entre estos dos componentes del espacio extracelular. Con la diferencia de que la pared de los capilares no constituye una barrera que se oponga a la difusión simple de la mayoría de solutos que contribuyen a la osmolalidad del medio extracelular. Sin embargo, es relativamente impermeable a las especies moleculares más grandes, como las proteínas. La agregación de estas moléculas dentro del componente vascular aumenta la osmolalidad y si no existiese una fuerza opuesta, todo el líquido extracelular pasaría al plasma.

La presión osmótica ejercida por las proteínas séricas y, en particular, por la albúmina se denomina presión oncótica. Dado que las proteínas permanecen confinadas en el interior de los capilares, ellas ejercen la única fuerza osmótica efectiva que se opone a la salida de agua fuera del árbol vascular. El aumento de la presión hidrostática y/o la disminución de la presión oncótica de las proteínas séricas constituyen la causa más frecuente de acumulación de líquido en el espacio intersticial ( edema ). El equilibrio de estas fuerzas, fuerzas de Starling, es el determinante de la distribución estable del volumen entre ambos compartimentos. En general, estas fuerzas están ajustadas de modo que alrededor de un cuarto del líquido extracelular se encuentra dentro del sistema vascular y el resto corresponde al espacio intersticial.

La ley de Starling 5 de los capilares puede expresarse por la ecuación:

Qf = Kf [( Pc - Pi ) s ( pc - py)]

Qf es el flujo total de líquido a través de la membrana capilar; Kf, el coeficiente de filtración de líquido; Pc, la presión hidrostática capilar; Pi, la presión hidrostática intersticial; s, el coeficiente de reflexión; pc, la presión oncótica capilar ( plasmática ) y py, la presión oncótica intersticial.

El estudio de esta ecuación revela la presencia de cuatro fuerzas de Starling coloidales e hidrostáticas que actúan a cada lado de la pared capilar. La presión hidrostática dentro del capilar (Pc), es la fuerza dominante que filtra líquido fuera del espacio vascular. La

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