Formato de Historia clínica de paciente

Historia clínica

fecha de elaboración______________________________________________

DATOS FILIATORIOS:

Nombre.......................................................................................................................Edad:....................Sexo:.....................Ocupación:...................................................... Fecha de Nacimiento:....................................numero de historia clínica……………..  Estado civil…………………………. Residencia actual………………………...............  Religión:.....................................................................

Antecedentes de enfermedad actual:

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ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

 Padres:........................Vivos:..........................Fallecidos:...........................................              Causas:.......................................................................................... Hermanos:....................Vivos:...................................Fallecidos:................................Causas:.......................................................................................... Hijos:............................Vivos:....................................Fallecidos:................................Causas:..........................................................................................

DBT SI NO ………………………………………………………………………………… HTA SI NO ………………………………………………………………………………… TBC SI NO ………………………………………………………………………………… Gemelar SINO……………………………………………………………………………… Otras (especificar) SI NO ………………………………………………………………….

ANTECEDENTES PERSONALES:

1. Hábitos Tóxicos:

Alcohol:.......................................................................................................................Tabaco:.......................................................................................................................Drogas:.......................................................................................................................Infusiones....................................................................................................................

1. Fisiológicos: Alimentación:......................................................................................................... Dipsia:.................................................................................................................... Diuresis:................................................................................................................. Catarsis:................................................................................................................ Somnia:................................................................................................................. Otros:.....................................................................................................................
2. Patológicos: Infancia:................................................................................................................. Adulto:................................................................................................................... DBT si no………………………………………………………………………. …… HTA si no…………………………………………………………………………….. TBC si no…………………………………………………………………………….. Gemelar si no…………………………………………………………………………  Otras(especificar)………………………………………………………………………Quirúrgicos:........................................................................................................... Traumatológicos:................................................................................................... Alérgicos:............................................................................................................... Otros:.....................................................................................................................
3. Gineco-obstétricos:

 FUM:   /      /   FPP:   /    /   EDAD GESTACIONAL:   semanas. Menarca:................RM (Rit. Menstr)……./…. IRS………Nº de parejas…...... Flujo genital…………………………………………………………………………. Gestas:.............Partos:.............Cesáreas:...............Abortos:......................... Anticonceptivos………Tipo……………………………………Tiempo……………… Última toma……………………………………………………………………. Cirugías ginecológicas (especificar)…………………………………………………. Otros:.....................................................................................................................

EXAMEN FISICO:

Impresión General:_____________________________________________

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Signos Vitales: FC: ...............TA:………………FR……………PULSO……………  Tº Axilar:.......................... Peso Habitual: .....................Peso actual……………... Talla:.....................IMS……………………

 INSPECCION GENERAL:

Hábitos Constitucionales:......................................................................................

Marcha:.................................................................................................................. Ubicación:..............................................................................................................Actitud:.................................................................................................................

PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: Aspecto:...............................................................................................................Distribución pilosa:..............................................................................................

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