Formato de una historia clinica neurologica
Enviado por Victorvrz1 • 12 de Mayo de 2019 • Apuntes • 1.895 Palabras (8 Páginas) • 817 Visitas
Historia clínica Neurológica
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Teléfono:
Edad: Hospital:
Sexo: Servicio:
Estado Civil: Cama:
Religión: Fecha y hora de la HC:
Fecha de nacimiento: Interrogatorio (tipo):
Domicilio: Nombre del médico:
MOTIVO DE CONSULTA
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
ANTECEDENTES PERINATALES
DESARROLLO PSICOMOTOR
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Enfermedades infecciosas de la infancia
Traumaticos
Quirurgicos
Transfusiones
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
Pubarca Telarca Menarca
Ritmo Regular/Irregular FUR
Inicio de vida sexual activa (IVSA)
Papanicolau Exploracion de mamas
G: P: A: C:
EVOLUCION DEL PADECIMIENTO
EXPLORACIÓN FISICA
SOMATOMETRIA Y SIGNOS VITALES
Peso: Talla:
PA: FC: FR: Temperatura:
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
APARATO DIGESTIVO
APARATO Y SISTEMA CARDIORESPIRATORIO
SISTEMA URINARIO
SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO
SISTEMA ENDOCRINO
TEGUMENTOS
FUNCIONES MENTALES
Conciencia
Nivel de conciencia:
Hiperalerta Alerta Confusión
Somnolencia o letargia Estupor Coma
Escala de Glasgow
Orientación
Persona Lugar Tiempo
Capacidad intelectual
Atención = Prueba de números de 3 – 7 digitos
Memoria =
Corto plazo: (Orientación = memoria reciente), preguntar acerca del dia anterior o del mismo dia ( que comio, que procedimientos le han hecho, que medicamentos toma, etc.)
Largo plazo: Preguntar donde estudio y / o donde trabajo
Calculo: Sumas, restas y multiplicaciones. Si posee bajo nivel educacional, preguntar con ejemplos de la vida – Si una revista cuesta 3.50 y usted paga con un billete de 10, cuanto le deben devolver?
Abstracción = Interpretacion de proverbios, Deteccion de similitudes y diferencias (en niños)
Contenidos del pensamiento
Logica Coherencia Relevancia Organización
Percepciones = Ilusiones alucinaciones alucinosis
Juicio = Proceso mental de comparación y evaluación de alternativas para decidir el curso de una acción.
Gnosias = Capacidad para reconocer e interpretar estímulos previamente aprendidos (Agnosia = Incapacidad)
Agnosia
Patrones psicomotores
Habilidad visuespacial
Praxias
Capacidad para realizar un movimiento previamente aprendido.
Dispraxias: Falta de organización del movimiento. Sin lesión neurológica.
Estado de animo y conducta
Expresión afectiva
¿Cómo se siente usted? ¿Cuál es su estado de animo?
Si se sospecha depresión, hacer las siguientes preguntas:
¿Se siente a veces deprimido o triste?
¿Qué tan deprimido se siente?
¿Cómo piensa que será el futuro?
¿Siente usted que la vida no vale la pena o que debería morirse?
¿Ha pensado alguna vez en terminar con su vida?
¿Cómo lo haría?
¿Qué lo detiene para suicidarse?
¿Qué ocurriría después de que usted falleciera?
Conducta
Lenguaje
Expresión :
- Cantidad( hablador o callado)
- Velocidad (Rapido o lento)
- Intensidad (fuerte o suave)
Compresión:
Pruebas de apuntar ( apunta al techo, apunta a tu nariz, apunta tu hombro, etc)
Repetición:
Se le pide al paciente que repita frases ( p. Ej. : En un trigal había cinco perros)
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