GUIA DE MANEJO Y MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA

GUIA DE MANEJO Y MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA

1. DIAGNOSTICO:

Según se especifica en las guías diagnósticas y terapéuticas sobre la Insuficiencia Cardiaca (IC) desarrolladas por la European Society of Cardiology, el diagnóstico de IC implica la detección de los síntomas y signos característicos de la enfermedad (típicamente disnea de reposo o ejercicio, fatiga o edema), junto a la evidencia objetiva, en la mayor parte de los casos por ecocardiografía, de disfunción cardiaca en reposo de carácter sistólico, diastólico u obstructivo. Por otra parte, una respuesta favorable al tratamiento no es suficiente de forma aislada para efectuar el diagnóstico de IC si bien, sí se vería reforzado.

El diagnóstico de IC debe incluir: 1) Diagnóstico sindrómico: establece la seguridad en el diagnóstico de IC. 2) Diagnóstico fisiopatológico: permite diferenciar entre fallo sistólico y/o diastólico. 3) Diagnóstico etiológico: identifica la causa de la IC y los factores precipitantes. 4) Diagnóstico funcional: establece la gravedad de la IC según tolerancia al esfuerzo.

2. Clasificación:

La IC puede clasificarse de muy diferentes formas, dependiendo de los criterios utilizados, generalmente descriptivos más que diagnósticos. Es necesario hacer hincapié en las clasificaciones más relevantes y útiles desde el punto de vista práctico y conceptual, con el fin de unificar criterios y disminuir la variabilidad terminológica. La nueva clasificación por estados de la insuficiencia cardiaca propuesta por el American College of Cardiology y la American Heart Association es la siguiente:

Estado Descripción Ejemplos

A Pacientes con alto riesgo de desarrollar IC al presentar factores de riesgo o patologías que se asocian frecuentemente con su diagnóstico y sin embargo, no presentan anomalías de la función miocárdica, pericárdica ni valvular y nunca han presentado signos o síntomas de IC Hipertensión arterial; enfermedad coronaria; diabetes mellitus; abuso de alcohol o empleo de drogas cardiotóxicas; antecedentes de fiebre reumática; historia familiar de miocardiopatía

B Pacientes que han desarrollado algún tipo de cardiopatía estructural fuertemente asociada con el desarrollo de IC pero que nunca han presentado signos o síntomas de IC Hipertrofia ventricular izquierda o fibrosis; dilatación ventricular izquierda o hipocontractibilidad; valvulopatia asintomàtica; infarto de miocardio previo

C Pacientes que han presentado o actualmente presentan signos o síntomas de IC asociados a cardiopatía estructural Disnea o fatiga debidas a disfunción sistólica del VI; pacientes actualmente asintomáticos tras ser tratados por clínica de IC

D Pacientes con cardiopatía estructural avanzada y signos severos de IC en reposo a pesar de tratamiento farmacológico óptimo y que precisan otras alternativas terapéuticas

Pacientes frecuentemente hospitalizados por IC o que no pueden ser dados de alta con seguridad; pacientes hospitalizados en espera de TC; pacientes en tratamiento ambulatorio con infusiones de inotrópicos o portadores de un corazón artificial; pacientes con IC terminal que reciben tratamiento paliativo

IC: insuficiencia cardíaca, VI; ventrículo izquierdo. TC: trasplante cardiaco.

Tomado de; ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Mean Failure in the Adult (7)

3. GUÍA RÁPIDA DE TRATAMIENTO

SUPERVIVENCIA / MORBILIDAD SÍNTOMAS

NYHA I

- IECA / ARAII (intolerancia IECA)

- B-BLOQUEANTE (si post-IMA))

Reducir o suprimir DIURETICO

NYHA II

1°) IECA (tto. 1a línea) /ARAII (intolerancia IECA)

2°) Añadir B- Bloqueante

+/- DIURÉTICO dependiendo de la retención de fluidos

NYHA III

1°) IECA o ARAII solo si intolerancia IECA

2°) Añadir B-BLOQUEANTE

3°) Añadir ANTAGONISTA ALDOSTERONA

- DIURETICOS

- DIGOXINA

NYHA IV

1°) IECA/ARAII

2°) Añadir B-BLOQUEANTE

3°) Añadir ANTAGONISTA ALDOSTERONA

- DIURETICOS

- DIGOXINA

- INTROPOS I.V. (temporal)

TRATAMIENTO B-BLOQUEANTE

• Contraindicaciones para su utilización en IC:

- Asma bronquial

- EPOC severo

- Bradicardia o hipotensión sintomáticas.

• El paciente debe llevar tratamiento previo con IECA

• Relativa estabilidad clínica: sin necesidad de tratamiento inotrópico i.v. (retirado al menos 5 días) y prácticamente euvolémico (sin signos de marcada retención de fluidos)

• Inicio con dosis baja, debiéndose doblar la dosis cada 1-2 semanas si la dosis precedente ha sido bien tolerada (*).

• Deterioro clínico durante el tratamiento:

 Si empeoramiento de los síntomas de ICC (edemas, disnea...): aumentar la dosis de diuréticos y/o IECA, y, si es necesario, reducir transitoriamente la dosis de B-bloqueante.

 Si hipotensión: 1° reducir la dosis de vasodilatadores; si es necesario reducir la dosis de B-bloqueante. Si bradicardia: reducir la dosis o interrumpir el tratamiento con fármacos cronótropos; sólo si es necesario reducir la dosis de B- bloqueante.

 Cuando el paciente vuelve a estabilizarse: reintroducción- progresión de la dosis B-bloqueante.

ß-bloqueante (*) 1a dosis (mg) Incrementos(mg/día) Objetivo (mg/día) ß-bloqueante (*)

Carvedilol 3,125 6,25, 12,5, 25, 50 50 Semanas-mes

Bisoprolol 1,25 2,5, 3,75, 5, 7,5, 10 10 Semanas-mes

Metoprolol 12,5/25 25,50,100,200 200 Semanas-mes

Nevibolol 1,25 2,5, 5, 10 10 Semanas-mes

TRATAMIENTO IECA O ARA II

• Revisar la necesidad de tratamiento y dosis de diuréticos y vasodilatadores

• Evitar excesivo tratamiento diurético antes de iniciar el tratamiento

• Recomendable inicio del tratamiento por la tarde-noche (decúbito^ minimización del potencial efecto negativo sobre la TA)

• Inicio con dosis baja y progresivo incremento hasta la dosis mantenimiento objetivo (*)

• Ante deterioro sustancial de la función renal, interrumpir el tratamiento

• Evitar diuréticos ahorradores de K durante el inicio del tratamiento

• Evitar AINES

• Chequear TA, función renal y electrolitos 1-2 semanas después de cada incremento de dosis, a los 3 meses y posteriormente, a intervalos regulares cada 6 meses.

IECA-ARAII (*) Dosis inicial Dosis mantenimiento

Captopril 6,25 mg/8 h 25-50 mg/8 h

Enalapril 2,5 mg/ día 10 mg/12 h

Lisinopril 2,5 mg/día 5-20

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