HIPOTERMIA NEONATAL

Neuroprotección con hipotermia en el recién nacido con

encefalopatía hipóxico-isquémica.

La estandarización de la hipotermia como tratamiento de la encefalopatía hipóxicoisquémica

perinatal se apoya en la evidencia científica actual. El documento que se presenta a

continuación ha sido realizado por los autores a petición de la Sociedad Espa˜nola de Neonatología

y pretende ser una «guía de estándares» para su aplicación clínica.

Se discuten los interrogantes que pueden surgir al pasar del estricto marco de los ensayos

clínicos a la práctica clínica cotidiana: reconocimiento precoz de la encefalopatía clínica, criterios

de inclusión y exclusión, hipotermia durante el transporte, modalidades de hipotermia

(cerebral selectiva o sistémica) y efectos secundarios del tratamiento.

El tratamiento con hipotermia ha cambiado el pronóstico de los ni˜nos con encefalopatía

hipóxico-isquémica y nuestras decisiones de esfuerzo terapéutico. En este sentido, es de

especial relevancia conocer el cambio del valor predictivo de la exploración clínica y de la

electroencefalografía en los ni˜nos tratados con hipotermia.

Para mejorar la eficacia de este tratamiento neuroprotector, es necesaria una mejor identificación

de los pacientes con da˜no cerebral potencialmente reversible. Nuevos biomarcadores

de da˜no cerebral facilitarán esta tarea.

Todo ni˜no tratado con hipotermia debe ser incluido en un programa de seguimiento para

evaluar su neurodesarrollo.

Introducción

La encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) es una causa importante de daño neurológico agudo en el recién nacido(RN) a término o casi término. Su incidencia en países desarrollados es baja, afectando aproximadamente entre 1-3 casos x 1.000 RN vivos de edad gestacional ≥ de 36 semanas

.Durante todo el siglo xx no hemos tenido ninguna aproximación terapéutica específica que permitiese prevenir o aminorar el daño cerebral asociado a la agresión cerebral hipóxico-isquémica perinatal.

El manejo de estos pacientes se restringía a aportar cuidados de soporte general, así como tratar las complicaciones asociadas y las crisis convulsivas. Esta ausencia de tratamiento específico, para prevenir o aminorar el daño cerebral asociado a la agresión hipóxico-isquémica perinatal, dio lugar a que la Academia Americana de Pediatría considerase, en el año 2006, a la EHI como «una de las frustraciones clínicas no resueltas en la medicina neonatal contemporánea»5.

Afortunadamente, en los últimos años, diversos ensayos clínicos6---8 han mostrado que la reducción de la temperatura corporal en 3-4 ◦C (hipotermia moderada) mediante un enfriamiento corporal total o selectivo de la cabeza, iniciado precozmente (antes de las 6 h de vida) y mantenido durante 72 h, es una intervención eficaz para reducir la mortalidad y la discapacidad mayor en los niños que

sobreviven tras una agresión hipóxico-isquémica perinatal.

La eficacia y la seguridad de la neuroprotección mediante la hipotermia así realizada se ratifican en 4 metanálisis independientes, uno de ellos una revisión Cochrane9---12,cuyas conclusiones finales afirman que esta intervención terapéutica es eficaz para reducir la prevalencia de muertediscapacidad

asociada a la EHI moderada-grave (NNT entre 6-9) y segura; sin riesgo relevante para el RN, siempre que se aplique siguiendo protocolos estrictos de enfriamiento y de recalentamiento, en unidades neonatales de nivel III (nivel de evidencia 1a). Un nuevo metaanálisis13 actualiza los resultados de los anteriores con la incorporación de otros 5 nuevos ensayos clínicos, realizados en los últimos 4 años.

Los datos acumulativos de 1.440 RN revelan un aumento de la certeza para el resultado principal (reducción de mortalidad y discapacidad mayor a los 18-24 meses) con respecto a la eficacia de la hipotermia (p < 0,00001). Este metaanálisis, encuentra una disminución de la incidencia de parálisis cerebral, déficit visual severo, retraso cognitivo y psicomotor en el grupo tratado. También existen diferencias a favor de la hipotermia, pero sin alcanzar significación estadística, para el desarrollo de epilepsia, déficit auditivo severo y decisión de limitación del esfuerzo terapéutico (RR = 0,93).

A pesar de estos nuevos datos, todavía quedan importantes dudas por resolver, como, por ejemplo, si la hipotermia podría resultar beneficiosa para los ni˜nos con EHI leve, si podría ser eficaz cuando se inicia entre las 6-12 h de vida, si se mantendrá la mejoría observada en el neurodesarrollo de estos niños hasta la edad adulta o si es posible su aplicación en países con pobres recursos.

Sin embargo, esperar a nuevos ensayos clínicos diseñados específicamente para responder a cada una de estas y otras cuestiones supondría negar la posibilidad de mejorar la supervivencia y reducir la

discapacidad de miles de niños14.

Etapas fisiopatológicas del daño cerebral

hipóxico-isquémico. La ventana terapéutica

La neuroprotección con hipotermia, se sustenta en el concepto de la lesión secundaria al insulto hipóxico-isquémico como un proceso que se desarrolla y evoluciona en el tiempo.

El daño hipóxico-isquémico es un proceso complejo que comienza con la agresión y que continúa durante el periodo de recuperación17.

Este proceso consta de varias fases; inicialmente, y de forma inmediata tras la agresión, tiene lugar una despolarización celular hipóxica y un fracaso energético primario; es la denominada fase primaria del daño. En esta fase un número determinado de neuronas pueden morir por necrosis celular durante la situación aguda

.Tras la reperfusión, tiene lugar una recuperación parcial del metabolismo oxidativo del cerebro (fase latente), pero tras esta, el metabolismo puede deteriorarse otra vez (fase de fracaso energético secundario)18,19. Es en esta última fase cuando se produce la muerte por necrosis y por apoptosis

de los elementos celulares neurales.

La fase latente constituye un periodo durante el cual una intervención terapéutica puede potencialmente aminorar la lesión cerebral y, por ello, esta fase corresponde al periodo de «ventana terapéutica». La duración de esta fase tras la resucitación no es conocida en RN humanos y

probablemente su duración dependerá de numerosos factores, incluyendo la gravedad de la agresión y su duración, y la presencia o concomitancia de factores de preacondicionamiento o sensibilización.

En modelos animales y en estudios realizados en humanos, su duración no es mayor de 6-15 h20,21.

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