HISTORIA CLINICA: ANGINA

1. HISTORIA CLINICA: ANGINA                                HC: 295363

HOSPITAL: HVLE         Área: Medicina B[pic 1]

ANAMNESIS

Anamnesis Mixta y confiable                                Fecha de ingreso a emergencia: 07/05/201        

DATOS DE FILIACIÓN:

Iniciales: V.R.R.                Edad: 84 años                Sexo: Masculino

ANTECEDENTES

1. DM hace 20 años, con 10 años de tratamiento regular (metformina)
2. HTA hace 20 años, con 10 años de tratamiento regular (enalapril + losartan)
3. Fibrilacion auricular diagnosticado hace 1 año, con tratamiento clopidogrel, atorvastatina, diltiazen, warfarina, isorbide.
4. Valvuloplastía y Bypass AoCo hace 13 años.

MOLESTIAS PRINCIPALES: Dolor retroesternal y sincope

ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 3 horas                Forma de Comienzo: insidioso                Curso: progresivo

Paciente varón de 84 años, refiere haber sentido dolor de tipo urente, opresivo, retroesternal, de intensidad 6/10, no irradiado, que lo asocia a estrés emocional; palpitaciones, y agitación; 3 horas antes de su ingreso a EMG, familiares refieren que paciente sufrió sincope y colapso, por lo cual lo llevaron a EMG del HVLE.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

CPK T: 68 (24 a 194 U/ml)                CPK MB: 6.6                Hto: 37%(41-51%)

EKG: FARV, ondas T invertidas V4-V6, aumento voltaje onda T (+) V1-V3

EXAMEN FÍSICO: AREG, AREN, AREH, Ventilación espontanea

Auscultación respiratoria: ACP, crépitos escasos difusos

Auscultación cardiaco: ruidos cardiacos arrítmicos, soplo mesosistolico I/IV foco aórtico

Pulso deficitario                        Escala de Glasgow: 15 puntos[pic 2]

PROBLEMAS DE SALUD:

1. DM tipo II
2. HTA
3. Fibrilación auricular con respuesta ventricular
4. Valvuloplastía y By pass aorto-coronario
5. Dolor torácico anginoso

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS:

IMA transmural o IMA cara anteroseptal y lateral.

INDICACIONES MÉDICAS INICIALES:

1. Reposo en cama en un angulo 30°
2. CFV + BHE/ monitoreo cardiaco
3. Dieta hiposodica(Na <2gr/d)
4. Warfarina5mg 1tab VO 5pm(L-M-V) y ½ tab VO 5pm(M-J-S-D)
5. Aspirina 100mg 1 tab VO con el almuerzo[pic 3]
6. Clopidrogel 75mg 1tab VO con el desayuno
7. Bisoprolol 5mg 1 tab VO c/12h
8. Verapamilo 60mg 1tab VO c/8h
9. Atorvastatina 20mg 2tab VO 9pm
10. Omeprazol 20mg 1 tab VO
11. HGT 6am -2pm
12. Insulina

...