HISTORIA CLINICA. Examen neurologico

HISTORIA CLINICA

1. DATOS GENERALES:

Nombre Completo: André Marcelo Solomon Mclaughlin.  

Edad: 28 días        Raza: Mestizo      Sexo: Masculino  

Fecha de Nacimiento: 17 de octubre de 2018    

Lugar de Nacimiento: La ceiba Atlantida, Hospital Suizo-Hondureño

 Religión: Católico      

 Residencia actual: Roatán, islas de la bahía, consijol, barrio palo alto, calle principal enfrente de banco occidente.

Confiabilidad: Confiable            Informante: Suyapa Ramos (Abuela)

Fecha de ingreso: 8 de noviembre de 2018

 Sala: cardiología, Hospital Maria.

 # Expediente: 1101-2018-00286   # Teléfono: 98227064                       Emisora/tv: HCH  

Fecha y hora de elaboración de la H.C.: 14 de noviembre de 2018, 3:00 PM.

 Historiador: Geovanny Domínguez, 6to año de medicina UNAH.

1. Motivo de consulta: “El doctor dijo que lo lleváramos a un cardiólogo”
2. Síntoma principal: Taquipnea.
3. HEA:

Abuela del paciente refiere que el doctor (no recuerda nombre) encargado de la atención del nacimiento del paciente en La Ceiba Atlántida les recomendó consultar con un especialista en cardiología pediátrica ya que al evaluarlo había encontrado algo que no le parecía normal. Debido a limitaciones económicas la familia decidió no hacerlo, así que regresaron a su vivienda con el neonato en islas de la bahía Roatán. Una vez ahí, la abuela refiere haber notado en el paciente taquipnea la cual tiene 23 días de evolución sin atenuantes ni exacerbantes y sin predominio de horario. Por este motivo deciden seguir el consejo del doctor en la ceiba y reunieron el dinero para poder llevar al paciente a un especialista en SPS (Dra. Andino) la cual encuentra al auscultar al paciente un soplo Holosistólico y le realiza un usg con resultados sospechosos de una cardiopatía congénita razón por la cual lo remite al Hospital María en Tegucigalpa. Niega cianosis, fiebre, tos, vómitos, diarrea.

1. Funciones organicas generales:

1. IOAS:

SNC: Niega tic, vértigo, temblor, parestesia, paresia, parálisis, convulsiones, sincope, depresión, alteraciones del estado de la conciencia, alteraciones de la conducta, problemas de coordinación, temblores.

CABEZA: Niega trauma, masas, alopecia, ectoparásitos.

OJOS: Niega trauma, dolor, epifora, secreción, fotofobia, prurito, edema, uso de lentes u ojos rojos.

OIDOS: Niega trauma, otalgia, otitis, otorrea, otorragia, hipoacusia, acufenos.

NARIZ: Niega trauma, rinorrea, prurito, epistaxis, anosmia o congestión nasal.

BOCA y GARGANTA: Niega Queilitis, quielosis, glositis, lengua llagada, uso de prótesis, gingivitis, gingivorragia, halitosis, disfagia, odinofagia, disfonía o faringitis.

CUELLO: Niega dolor, torticolis, ingurgitación, trauma, adenopatías, masas o fistulas.

RESPIRATORIO: Niega Tos, disnea, disfonía, expectoración, hemoptisis o vomito.

CARDIOVASCULAR: Niega, cianosis, HTA, fiebre reumática, ortopnea, palpitaciones, lipotimia, edema, hipotensión o disnea paroxística nocturna.

MAMAS: Niega traumas, mastitis, secreciones, masas, ginecomastia, mastectomía o plétora.

DIGESTIVO: Niega anorexia, náuseas, vómito, diarrea, estreñimiento, dolor abdominal, distención abdominal, disfagia, ascitis, eructos excesivos, melena, meteorismo, tenesmo, hematemesis o pirosis.

GENITO-URINARIO: Niega Cálculos renales, hematuria, oliguria, polaquiuria, anuria, disuria,poliuria, piuria, nicturia, infecciones, secreciones o incontinencia.

OSTEOMUSCULAR: Niega Traumas, lumbalgia, rigidez, artritis, fracturas, mialgias, artralgias,paresia, parestesias o alteraciones del tono muscular.

HEMATOLOGICO: Niega petequia, hematoma, hemorragia, cianosis, transfusiones, equimosis, palidez o fragilidad capilar.

LINFATICO: Niega adenopatías, adenomegalias o dolor.

PIEL Y FANERAS: Niega prurito, ulceras, alopecia, alteraciones en uñas, dermatosis, cicatrices,cianosis, fisuras, equimosis, petequias o eritema.

1. Antecedentes personales no patológicos:

1. Datos maternos:

Nombre: Carmen Jennifer Mclaughlin    Edad: 21 años.

G:1   P:0   C:1   A:0   O:0   HV:1   HM:0

1. Estado de salud durante el embarazo:

Refiere ITU en el tercer trimestre del embarazo, no recuerda el tratamiento.

1. Control del embarazo:

Refiere haberse hecho 9 controles durante el embarazo, uno por mes no recuerda el doctor que la examino ni el nombre del lugar donde asistió. Embarazo de 40 SG.

1. Antecedentes neonatales:

Taquipnea descrita en HEA.

1. HISTORIA ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL:

 El primer alimento ofrecido en el periodo recién nacido inmediato fue pecho materno, actualmente alimentado con leche materna y NAN 1.

1. Desarrollo:[pic 1]

1. Vacunación:

Refiere estar vacunado con BCG y hepatitis B, pero no cuenta con el carnet de vacunación.

1. Antecedentes inmunoalergicos:

No hay antecedentes conocidos hasta el momento.

1. Antecedentes personales hospitalarios, traumáticos y quirúrgicos.

Sin antecedentes.

1. Antecedentes familiares:

Enfermedades de transmisión horizontal: Niega familiares que hayan padecido: dengue, tuberculosis, hepatitis, fiebre tifoidea, paludismo, SIDA, neumonía.

Enfermedades de trasmisión vertical: Niega familiares que padezcan: cardiopatía, cáncer, artritis reumatoide, asma, ulcera péptica, diabetes, hipercolesterolemia, obesidad. Afirma hipertensión por parte de su abuela.

...