HISTORIA CLINICA Y VALORACIÓN INICIAL DE REHABILITACIÓN

HISTORIA CLINICA Y VALORACIÓN INICIAL DE REHABILITACIÓN

DATOS GENERALES: Nombre del paciente, número de seguridad social, edad, sexo, unidad de medicina familiar a la que pertenece, consultorio y turno donde es valorado el paciente, fecha y hora de la valoración.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: Origen, lugar de residencia, actividad física, barreras arquitectónicas en el hogar, trabajo y vía pública, ocupación actual,en caso de trabajadores análisis del puesto, trabajos previos.

 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Padecimientos y/o discapacidad previa, tratamientos previos (farmacológicos, quirúrgicos, de rehabilitación, otros). Incluido el abuso del alcohol y otras sustancias psicoactivas.

PADECIMIENTO ACTUAL: fecha de inicio de padecimiento, evolución, diagnósticos previos, tratamientos previos (farmacológicos, quirúrgicos, de rehabilitación, otros). Semiología del dolor

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

EXPLORACIÓN FISICA: Hábitus exterior, signos vitales, antropometría (peso y talla), marcha, postura, palpación, arcos de movimiento, fuerza muscular, sensibilidad, reflejos miotáticos, reflejos anormales, maniobras especiales, exploración del desarrollo y exploración neurológica específica, pares craneales (si aplica), datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades, genitales y neurológica.

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO COMENTADOS.

DIAGNÓSTICO (S): Sindromático, etiológico, nosológico y/o de discapacidad

PRONOSTICO: Para la vida y para función.

TRATAMIENTO: Terapia Física. Terapia ocupacional, terapia de lenguaje, Isocinecia, rehabilitación laboral, psicológico, interconsultas.

NOMBRE COMPLETO, CEDULA PROFESIONAL Y FIRMA DEL MÉDICO.

Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras

En base a la NOM-004-SSA3-2012 y el Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad.

NOTA DE EGRESO VOLUNTARIO

DATOS GENERALES: Nombre del paciente (o del representante legal, en su caso, edad, parentesco, nombre y firma de quien solicita el egreso), número de seguridad social, edad, sexo, unidad de medicina familiar a la que pertenece, consultorio y turno donde es valorado el paciente, fecha y hora de la valoración.

FECHA Y HORA DEL EGRESO

DIAGNOSTICOS

RESUMEN CLINICO

MEDIDAS RECOMENDADAS: Para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de riesgo

EN SU CASO, NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE OTORGUE LA RESPONSIVA

NOMBRE COMPLETO, CEDULA PROFESIONAL Y FIRMA DEL MÉDICO QUE EMITE LA HOJA

NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE DOS TESTIGOS

Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras

En base a la NOM-SSA1-1998 y el Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad

CLAVES EN EL RUBRO DE ALTAS DE LA 4-30-6

1   ALTA POR MEJORIA O CURACIÓN

2   ALTA POR FALTA DE RESPUESTA A TRATAMIENTO

 3   ALTA POR REACOMODO LABORAL O REUBICACIÓN

4  ALTA POR PENSION

5   ALTA CON PROGRAMA DOMICILIARIO

6   ALTA POR ENVIO A OTRA UNIDAD O SERVICIO

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