HISTORIA CLINICA “amanezco con la cara hinchada”

HISTORIA CLINICA

DATOS DEL PACIENTE

IDENTIFICACION DEL PACIENTE: 14080875 OR.

APELLIDO Y NOMBRE: Alicia Galarza Guzmán

FECHA Y HORA: 20 /04/ 2021      11:27

Nº DE REGISTRO: 1234JUIPC

FECHA DE NACIMIENTO: 15/06/1996

EDAD: 24

SEXO: femenino

ESTADO CIVIL: soltero

PROFESION OCUPACION: estudiante

DIRECCION: Tarapacá arce y san Felipe 2047

País: Bolivia

Departamento: Oruro

Religión: Católica no practicante

MOTIVO DE CONSULTA

ANAMNESIS

MOTIVO DE CONSULTA: “amanezco con la cara hinchada”

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente femenina de 27 años de edad primigestante

Almuerzo: 100 gramos de carne de pollo, una porcion de ensalada, una porcion de

sopa de granos

Merienda: malteada de fruta con yogurt

Come carne roja: 1 vez a la semana,

Con el embarazo no se ha modificado su alimentación.

Diuresis: regular, no interrumpe el ciclo de sueño

Heces: regular, una vez al día, normo crómicas

Sueño: de fácil conciliación,

1)Patológicos:

Infancia: sin antecedentes

Adulto:

DBT                 SI _          NO X  

HTA                 SI _           NO  X      

TBC                 SI _           NO  X

Gemelar        SI _           NO X      

Quirúrgicos: Rinoplastia hace 7 años

Traumatológicos: niega

Alérgicos: niega

2) Gineco-obstétricos:    

FUM:   21/octubre/2016      FPP: 28/ julio/2017    EDAD GESTACIONAL: 22  semanas.

Menarca: 9 años, eumenorreica, ritmo de 28 a 30 días, la menstruación duraba de 4 a 6 días      

Nº de parejas: 5

Gestas: 1   Partos: 0   Cesáreas: 0   Abortos: 0

Anticonceptivos: SI  _   NO  X

Cirugías ginecológicas: NIEGA

EXAMEN FISICO:

Signos Vitales: FC: 77 lpm                   PA:  130/85                 FR: 17 rpm  

Tº Axilar: 35,7

Peso actual: 60 k              Talla: 1.68 cm         IMC: 21.26        Categoría IMC: Peso

Normal      

INSPECCION GENERAL: buen estado general.

Marcha: normal

Facies: normal

Actitud: decúbito dorsal

PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:

Aspecto: piel color trigueña, bien per fundida, hidratada, No presenta cambios de

Coloración de la piel, pigmentación, dolor, prurito, alteraciones o lesiones en las uñas.

Mucosas se observan normales.

Distribución pilosa: cantidad y distribución normal, buena implantación pilosa

Lesiones: no se observan tubérculos, nódulos, tumores, vesículas, ampollas,

escamas, pústulas, costras.

Faneras: conservadas, cabello rizado de color castaño claro, pigmentación normal,

Larga, gruesa, buena implantación y de distribución normal de acuerdo al sexo, edad,

Raza. Las uñas de superficie lisa, de color uniforme, rosada, tiempo de llenado capilar

menor a 2 segundos, no se observan lesiones

Tejido Celular Subcutáneo: no infiltrado, prominencias óseas visibles, panículo

adiposo no abundante.

CABEZA:

Cráneo y cara: normocefalo, tamaño normal, simétrica, sin lesiones ni cicatrices en

piel y cuero cabelludo. No se palpan nodulaciones, ni hundimientos craneales.

Cuero cabelludo: poco hidratado, sin lesiones ni cicatrices, con seborrea, sin

presencia de zonas alopécicas, no presenta pediculosis.

Región frontal: tamaño normal, simétrica, sin lesiones ni cicatrices.

Región orbitonasal: cejas palpables, completas, ojos simétricos, medianos, sin

exoftalmos y enoftalmos, movimientos oculares sin limitaciones. Parpados integros

Acordes con la coloración del resto del cuerpo. Pupilas reactivas, esocoricas.

Escleróticas normlaes, hidratada, sin lesiones aparentes; cornea transparente, integra,

sin lesión, reflejos corneales presentes. Buen tono ocular, sin dolor a la palpación.

Nariz simétrica, en posición central, color igual al resto del cuerpo, moco escaso, sin

presencia de lesiones, se palpan los huesos de la nariz, sin dolor a la palpación,

cartílago hialino integro, narinas y senos paranasales permeables.

Región orofaríngea: Boca con labios lisos, simétricos, buena coloración, integros, sin

lesiones, mucosa hidratada, dientes completos aparentes caries, lengua central, lisa en

la región dorsal, movimientos de la lengua sin limitaciones. Oídos aparentemente

normales, pabellones auriculares integros y simétricos, sin signos de lesión.

CUELLO:

Inspección: cuello cilíndrico, simétrico, alargado, sin lesiones dérmicas, ni

hundimientos.

Palpación: no se palpan ganglios, traquea y cartílagos laríngeos palpables, sin dolor  a

la palpación, buena fuerza muscular, tiroides no palpable.

Percusión: sin particularidades

Auscultación: no se auscultan soplos

TORAX:

Murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares, no ruidos sobreagregados.

APARATO RESPIRATORIO:

Inspección: tórax simétrico, expansión pulmonar normal

Palpación: expansión de las bases y vértices conservadas, vibraciones vocales

normales

Percusión: sonoridad pulmonar normal en ambos hemitórax

Auscultación: murmullo pulmonar y respiraciones bronquiales presentes y normales,

no se auscultan ruidos agregados.

APARATO CARDIOVASCULAR:

Inspección: tipo normolinea, simétrico, con buen estado de superficie, choque de

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