HISTORIA CLINICA vómitos y dolor localizado en el estomago
Enviado por Emiliano Diaz Camara • 26 de Abril de 2022 • Tarea • 956 Palabras (4 Páginas) • 70 Visitas
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HISTORIA CLÍNICA
FICHA IDENTIFICACIÓN
APELLIDO PATERNO: Guimenez MATERNO: Diaz NOMBRE: Alfonso
EDAD: 35 años ESCOLARIDAD: Maestría GENERO: Masculino
ESTADO CIVIL: Soltero
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: San Francisco de Campeche, Campeche. 12 de diciembre del 1987
OCUPACIÓN ACTUAL: Administrador de empresas
DOMICILIO: Calle 105 B Colonia 4 caminos lote 25 entre 12 y 15
RELIGIÓN: católica FECHA: 17 de febrero del 2022
INTERROGATORIO: Directo
MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor en el estómago y vomito
ENFERMEDAD ACTUAL Y ANTECEDENTES.
Paciente que ingresa a consulta por presentar vómitos y dolor localizado en el estomago desde hace una semana, ha padecido episodios de escalofríos y fiebre durante los últimos días.
Dice haber pedido 2kg de peso y tener constantemente sed.
Dice haber tomado electrolitos.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Vive actualmente solo, casa con pisos de tableta y techos de granito, con todos los servicios.
Vive con acompañada de su perro desde hace 3 años.
Realiza ejercicio cardiovascular diariamente con levantamiento de pesas.
Mantiene una dieta balanceada, con alto contenido de proteína, refiere el consumo de té o café dos veces a la semana. Dice haber comido últimamente productos crudos tipo sushi.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Refiere haber padecido varicela a la edad de 8 años. Padeció influenza H1Z1 a los 12 años sin complicaciones
- Quirúrgicos y traumáticos:
Rinoplastia a los 20 años.
- Farmacológicos: Niega el consumo de antibióticos.
- Hospitalarios: 1 vez en el Hospital Manuel Campos, a causa de golpe de calor, 1 días.
- Transfusionales: No refiere.
- Alérgicos: Rinitis alérgica, al polvo y al polen. Intolerancia a la lactosa y mariscos.
- Tóxicos: Consumo de licor desde los 15 años de edad.
Niega el consumo de cigarrillo.
Niega el consumo de sustancias psicoactivas.
ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES
Abuelo paterno diagnosticado con hipertensión arterial a los 40 años de edad.
Abuela paterna sin enfermedades aparentes
Abuelo materno fallecido a los 68 años causa de un infarto agudo al miocardio
Abuela materna fallecida a los 70 años causa de una complicación de neumónica
Madre con diagnóstico de gastritis a la edad de 40 años.
Desconoce enfermedades diagnosticadas a sus 2 hermanos.
INTERROGATORIO POR SISTEMAS
Cardiovascular |
No refiere dolor o presión precordial con relación a esfuerzos, disnea, tos, cianosis, anemia, cefalea, mareos, vértigo, acufenos, fosfenos, tinnitus, sincope, lipotimia, somnolencia, edema, etc. |
Respiratorio |
No refiere disnea, sibilancias audibles y prurito nasal, estornudos o obstrucción nasal, dolor o presión precordial al realizar esfuerzos, cianosis, cefalea, mareos o vértigo, tinnitus, acroparestesias, hipotensión, ortostática, calambres durante el reposo o la marcha, enfriamiento de las extremidades, palidez de las extremidades, estertores a distancia, rinolalia, ni disfonía. Refiere cefalea intermitente |
Digestivo |
Refiere dolor estomacal, vomito, náuseas, pérdida de apetito, diarreas acuosas y cólicos. Niega presentar alteraciones en la masticación, falta de piezas dentarias, uso de prótesis, alteraciones en la salivación, disfagia, odinofagia, hemorragia gingival, halitosis, regurgitación. |
Genitourinario |
No refiere antecedentes de dolor lumbar, disuria o anuria, oliguria, poliuria, isostenuria o hematuria |
Neurológico |
Refiere haber tenido episodios de cefalea, escalofríos y fiebre. No refiere paresia, parálisis, parestesias, temblores, tics, corea, vértigo, mareos, alteraciones de la marcha, lenguaje o escritura, alteraciones de la conciencia, estado de ánimo, convulsiones, alteraciones de la refracción visual, alteraciones del sueño, fosfenos, dolor ocular, hipoacusia, anacusia, acufenos, otalgia, sensación de líquido en el oído, hiposmia, anosmia, hiperosmia, cacosmia, alteración del gusto, hipoestesia o hiperestesia. |
Osteomusculoarticular |
No refiere molestias |
Linfático |
No refiere alteraciones |
Hematológico |
No manifiesta a palidez, rubicundez, petequias. |
Dermatológico |
Niega alopecia, nódulos, ampollas, atrofias, eritema, ulceras. |
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