HOJA DE SEGUIMIENTO ENFERMERIA

HOJA DE SEGUIMIENTO ENFERMERIA

Nombre

Carolina Pinto Valdivia

Rut 

13.884.643-1

Edad:

42 años

Aislamiento

Contacto + gotitas preventivo

Fecha ingreso CASR

29/06/22

Alergias: Niega

Fecha ingreso utim

30/06/22

VVP

TOT

CVC

CUP

LA

SNG

UPP NO

#20 ESI°

-

-

-

-

-

X

Traslado

otro

ANTECEDENTES

- Mórbidos:  HTA hace 7 años, DM II NIR desde los 15 años con DOB (Retinopatía diabética, Nefropatía diabética), ERC en HD trisemanal (última diálisis 28/06/22)

- Quirúrgicos: trauma

- Fármacos: Losartan, Amlodipino?? No sabe sus medicamentos

- Alergias: (-)

- Inmunizaciones: Covid 3 dosis, Influenza (-)

- Hábitos: TBQ (-), OH (-), drogas (-)

- Hospitalizaciones recientes:  Hace 2 meses por NAC HSJ, Hace 3 meses HSJ por edema pulmonar

- Social: Soltera, Vive con su hermana. Dueña de casa

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor pierna derecha

HISTORIA ACTUAL

Paciente de 42 años con antecedente de HTA, DM II NIR, ERC en HD trisemanal ( última diálisis 28/06/22), consulta por cuadro de 3 semanas de evolución de dolor y aumento de volumen en pierna derecha, sin cambios de coloración. Al interrogatorio niega historia de trauma, viaje prolongado, cirugía reciente y neoplasias conocidas. Además, refiere disnea asociada hace 1 semana,  sin dolor torácico, sin palpitaciones, sin síntomas GI, sin fiebre.

Ingresa al SU en buenas condiciones generales, vigil, orientada en T-E, hemodinámicamente  estable, bien perfundida, sin requerimientos de 02 suplementario ni uso de musculatura accesoria. Al control de signos vitales destaca hipertensa 220/120 y subfebril hasta 37.2° C. Al exámen físico destaca EID con edema y signos de TVP presentes. Dentro del laboratorio de ingreso destaca PCR en 53.7, Glicemia en 206 y TropoUS en 48, resto normal. Se realiza ECG en ritmo sinusal y sin signos de sobrecarga ventricular. Se complementa estudio con AngioTAC de tórax que evidencia tromboembolismo pulmonar segmentario derecho, sin sobrecarga ventricular.

Dado TVP+TEP en paciente con ERC, se decide hospitalización para inicio de anticoagulación con heparina no fraccionada + TACO, con control de TTPK c/6 hrs.

LABORATORIO

Lab 30/06/22: Tropo US 48

Lab 29/06/2022: INR 1.6 / TTPK 28.3/ Crea 5.95/BUN 50.6/ Glucosa 206/ PCR 53.7/ Na 140/ K 4.72/ Cl 103/ Ph 7.410/PCO2 37.5/ HCO3 23.3/Htco 39/Hb 12.2/Plaquetas 226.000/ Leucocitos 9.030

29/06: PCR COVID (-), VIH NR, VHB NR, VHC NR

TTPK:

30/06 08:35: 68.5

30/06 15:00: >180

IMÁGENES Y OTROS

Eco doppler 30/06/2022: TVP de vena muscular infra poplítea. Tromboflebitis de la vena safena interna infrapoplítea. Extenso edema de partes blandas en miembro inferior derecho

Angiotac 30/06: Tromboembolismo pulmonar segmentario basal derecho sin signos de sobrecarga de cavidades derechas.

Tenue opacidad cuneiforme en vidrio esmerilado en segmento basal lateral del LID, inespecífica. Pudiese estar en contexto de fenómenos isquémicos.

Dilatación del tronco en arteria pulmonar sugerente de hipertensión pulmonar.

Signos de anasarca caracterizado por leve derrame pleural izquierdo, edema difuso del tejido celular subcutáneo y leve ascitis

ECG 30/06: ritmo sinusal, FC 78, regular, eje +30°, complejos auriculares y ventriculares normales. Sin signos de isquemia, sin signos de sobrecarga VD

DIAGNÓSTICOS DE INGRESO

1.TEP segmentario basal derecho

2.TVP vena muscular infrapoplítea+ Tromboflebitis vena safena interna infrapoplítea.

3.Antecedentes: ERC en HND trisemanal, HTA; DM II NIR

Recibo paciente de traslado desde UEA a UTIM 4to piso sala 9 cama 2 en RCG, vigil, tranquila, cooperadora, orientada en tiempo y espacio, refiere dolor en EID° debido a TEP en actual tto anticoagulatorio.

AL CSV hipertensa, normocardica, subfebril, eupneica saturando 95% con FiO2 ambiental.

VVP #20 ESD vigente, permeable sin signos de flebitis.

EU:  María Isabel Melo

BRADEN:  14 puntos

DOWNTON: 4 puntos