Hoja De Enfermeria

 Factores que intervienen en el cumplimiento óptimo de la hoja de enfermería en el área de hospitalización en el turno nocturno de Hospital CIMA Hermosillo en los meses Enero a Febrero del 2015. 1

ANTECEDENTES 1

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: 1

JUSTIFICACIÓN: 3

HIPOTESIS 4

OBJETIVO GENERAL 4

OBJETIVOS ESPECIFICOS 4

MARCO TEORICO 5

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1 5

COMO REALIZAR EL REGISTRO 6

GUIAS DE REGISTRO CLÍNICO 6

NOM-004-SSA3-2012 7

MODELOS TEÓRICOS DE REGISTROS DE ENFERMERÍA 8

RECOMENDACIONES DE LA CONAMED PARA LA ELABORACION DE LOS REGISTROS CLINICOS DE ENFERMERIA. 9

TIPO DE ESTUDIO 10

TAMAÑO DE LA MUESTRA. 10

CRITERIOS DE SELECCIÓN 10

VARIABLE: 11

Procedimiento de la Captación de la Información 11

LISTA DE COTEJO 12

ENCUESTA. 12

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 15

PLANTILLA DE INDICADOR 16

MÉTODO PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS 17

Bibliografía 18

TITULO:

 Factores que intervienen en el cumplimiento óptimo de la hoja de enfermería en el área de hospitalización en el turno nocturno de Hospital CIMA Hermosillo en los meses Enero a Febrero del 2015.

ANTECEDENTES

Debido a la relevancia que tiene el llenado de hojas de registros clínicos de enfermería y a través de una exhaustiva revisión bibliográfica de diversos textos, publicaciones y trabajos científicos, resaltan la investigación realizada en el Instituto Nacional de Cardiología "Ignacio Chávez" acerca de la trascendencia que tienen los registros de Enfermería, así como el realizado por Chaparro L. acerca de lo que registra el profesional de Enfermería para la continuidad de los cuidados, y el que se realizó en el Hospital General de México el cual mostró que en el año 2000 hubo un 70% en las mejoras en el llenado de los registros de enfermería y en el 2002 hubo un aumento al 72%.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:

La enfermería es una profesión de carácter humanista que responde a las necesidades de salud de la sociedad influenciada por factores sociales, económicos y culturales, sustentando su quehacer en el cuidado de las personas sana o enferma, familia y comunidad.

La enfermera es uno de los profesionales más importantes dentro del sistema de salud, desempeñándose en todas las áreas de su competencia, sea esta pública o privada, realizando acciones importantes en los procesos de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud, con el único propósito de contribuir a mejorar la calidad de salud de la población.

En el ámbito de su ejercicio profesional realiza funciones en el área asistencial, administrativa, docencia e investigación: áreas cada vez más amplias y complejas determinadas por los constantes avances científicos y tecnológicos de la época, lo cual nos obliga a asumir una preparación y capacitación constante, con una base científica mucho más sólida propia, capaz de evidenciarse en el cuidado y uso adecuado de sus registros.

La enfermera en su función asistencial tiene como una de sus actividades más importantes (que realiza a diario las 24 horas del día y a todos los pacientes), realizar los registros de enfermería, siendo el registro más relevante, la hoja de enfermería, que permite conocer la evolución del paciente, hechos o sucesos resaltantes, así como acciones terapéuticas realizadas a los pacientes, con la finalidad de brindar continuidad y seguridad en el tratamiento, además de trasmitir información valida y confiable al equipo de salud.

Las dificultades en el llenado de los registros de enfermería en Hospital Cima Hermosillo, particularmente de los servicios de hospitalización, tienen que ver con la falta de orden de los registros que pueden generar confusiones, como el que no son legibles, uso de terminología medica en el lugar de diagnósticos de enfermería, información insuficiente sobre el estado de salud del paciente, omisión de información relevante, etc.

La relevancia de esta parte del trabajo de enfermería y la poca importancia que hoy en día se le da a la formulación de los registros de enfermería nos motivó a realizar la investigación. Los registros de enfermería proporcionan la única prueba documental de que se ha llevado a cabo los tratamientos médicos y enfermeros, los cuales proporcionan respaldo jurídico-legal a los profesionales.

Las anotaciones incompletas o confusas dificultan la continuidad de los cuidados y la comunicación entre profesionales ya que es difícil averiguar los cambios significativos en el estado de salud del paciente y las causas a las que han debido, sin una fuente documental precisa.

La falta de orden en los registros hace que las enfermeras pasen mucho tiempo escribiendo en sus turnos e incluso repitiendo anotaciones de los cuidados y observaciones de rutina, lo cual impide brindar una mejor atención al paciente.

Por otra parte, la NOM-004-SSA2-2012 señala que uno de los documentos más importantes que contiene el expediente clínico son los registros de enfermería ya que son básicos por su contenido, debido a que es una enfermera la persona que tiene una mayor capacidad para dar a conocer momento a momento la evolución del paciente, esta función es realizada como mínimo tres veces al día. Por lo tanto se considera un documento médico-legal clínico, porque con base en él, todo paciente tiene la oportunidad de utilizarlo como un respaldo en el caso de que se presente una negligencia en la atención médica.

Con el presente trabajo de investigación se pretende mejorar la calidad de los registros clínicos de la hoja de enfermería. Lo cual repercutirá en la atención brindada a los pacientes.

JUSTIFICACIÓN:

El profesional en enfermería tiene, al menos, los siguientes deberes con el paciente: atención optima, atención oportuna y continua, atención cuidadosa, acatamiento de instrucciones del médico tratante, consentimiento escrito previa explicación para procedimientos riesgosos. Si bien son múltiples las causas por las cuales se denuncia a un profesional por mala práctica, la mayoría no corresponden a actos sanitarios negligentes, imprudentes o de impericia. En este sentido se debe concientizar a las y los profesionales de enfermería, en el sentido de que los registros de enfermería son elementos que pueden ayudar en la investigación de un proceso judicial.

Los registros de enfermería son el soporte documental donde queda plasmada la información sobre la actividad enfermera referente a una valoración, tratamiento y evolución de una persona concreta. Además de ser una fuente de docencia e investigación,

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