Hemostasia Primaria

Hemostasia Primaria

Generalidades de la Hemostasia 1ª

La hemostasia consta de tres partes:

1. Hemostasia primaria

2. Fase plasmática de la coagulación

3. Fase fibrinolítica

La hemostasia primaria se divide en:

1. Fase vascular: integridad de los vasos sanguíneos.

2. Factores que afectan el endotelio vascular: traumáticos, infecciones, medicamentos, etc.

3. Número y función plaquetaria.

En una lesión del endotelio, primero entran en juego los mecanismos locales de vasoconstricción y atracción de las plaquetas al sitio de la lesión (mediado por el endotelio).

Las plaquetas también participan ya que en su superficie tienen glicoproteínas que tienen receptores correspondientes en el endotelio. Se produce entonces lo que se conoce como ADHESIVIDAD PLAQUETARIA.

Las plaquetas también tienen sustancias como el ADP, que al liberarse atrae más plaquetas al sitio de la lesión y les permite interaccionar con otras. Esto contribuye a la AGREGABILIDAD PLAQUETARIA.

Entonces se forma el TAPON PLAQUETARIO PRIMARIO, lo cual depende de los siguientes factores:

1. Número adecuado de plaquetas.

2. Plaquetas íntegras con las GP en su superficie, necesarias para la adhesividad y agregabiliidad.

3. Plaquetas con suficientes sustancias: ADP.

4. Exposición al colágeno.

Pruebas para valorar la hemostasia 1ª

1. Tiempo de sangría: se coloca un esfigmomanómetro al paciente con una presión constante. Se realiza una incisión en el antebrazo y se mide el tiempo. El valor normal oscila entre 5 y 10 minutos. Aumenta cuando hay menos de 100,000 plaquetas.

2. Adhesividad plaquetaria

3. Agregabilidad plaquetaria: si se tiene un plasma rico en plaquetas y se coloca frente a una fuente de luz, ésta refracta. Al colocar sustancias proagregantes plaquetatias (ADP, colágeno, adrenalina y un AB llamado ristocetina), las plaquetas se unen unas a otras; la liberación de sustancias de sus gránulos trae más plaquetas. Entonces cambia la refracción de la luz, lo cual se puede graficar resultando en curvas características para cada sustancia. A mayor agregación mayor pendiente; todas terminan en un plano.

Agregabilidad y sus trastornos

La GP IIb-IIIa es el receptor del fibrinógeno que le permite a la plaqueta interaccionar con otras. Su deficiencia produce Trombastenia de Glanzman. Es congénita. Lo que se produce es una disminución de la agregabilidad plaquetaria que conlleva a equimosis, hematomas o traumas pequeños. En la menarquia lleva a hipermenorrea o aumento de la menstruación. En las pruebas de laboratorio hay disminución del número de plaquetas (ligera; mayor de 100000) y tiempo de sangría aumentado.

La GP 1b es el receptor del factor de von Willebrand. Su deficiencia produce el Síndrome de Bernard Soulier, donde hay una disminución de plaquetas pero con macroplaquetas en sangre periférica. El tiempo de sangría está aumentado.

El factor plasmástico de la coagulación es el factor de vW, que es importante para la interacción y agregación plaquetaria. Sus funciones son agregar plaquetas y transportar el factor VIII. Su deficiencia produce Enfermedad de vW. Se caracteriza por deficiencia de la función plaquetaria, trastornos de la fase plasmática y una disminución del factor VIII. Puede producir en ambos sexos manifestaciones clínicas de hemorragias (altera la fase plasmática y la primaria) como equimosis, sangrado incontrolable en extracción dentaria, etc. EL tiempo de sangría está aumentado. En la historia clínica pueden aparecer datos como: cordón umbilical, fácilmente se hacen moretones por traumas, caída de los primeros dientes con mucha sangre, etc.

La fase plasmática es activada por las plaquetas con el factor de vW; así las plaquetas también participan en la fase plasmática de la coagulación.

En conjunto la agregación depende de; GP IIIb-IIa, GP 1b y F vW. La prueba de agregabilidad nos permite hacer el diagnostico. Los resultados pueden ser los siguientes:

 Síndrome de Bernard-Soulier: la curva de ristocetina es plana (anormal), por que a pesar de ser AB se requiere la presencia del factor de Von Willebrand para agregar las plaquetas, y estos pacientes no tienen los receptores de este factor. El ADP, colágeno y adrenalina van a ser normales.

 Tromboastenia de Glazman: si sale la curva de ristocetina normal y ADP, colágeno, adrenalina planos.

 Enfermedad de Von Willebrand: La curva de ristocetina sale plana (anormal) pero se corrige al agregar al agregar plasma normal. La de ADP, colágeno y adrenalina van a ser normales. También tiene TP aumentado por deficiencia de factor VIII.

Nota: La curva de agregabilidad es igual a la de Síndrome de Bernard-Soulier, pero el diagnóstico se hace además por la disminución del factor VIII y la presencia de macroplaquetas en sangre periférica.

Otras consideraciones generales

Metabolismo de las plaquetas con relación al ácido araquidónico (AAQ):

 La principal enzima es la ciclooxigenasa (COX), que determina la formación de tromboxano (que produce agregabilidad plaquetaria y vasoconstricción).

 La inhibición de la COX lleva a la producción de prostaciclinas (que causan vasodilatación y desagregación plaquetaria) Importancia: manipulación de este metabolito con fármacos.

Disfunción plaquetaria por medicamentos:

 Aspirina (ASA): inhibe COX durante toda la vida media de la plaqueta. Se puede dar en profilaxis de trombosis venosa profunda, tromboembolismo. No usar en pacientes con riesgo de IAM o ECV.

 Versantin: Dipridanol, inhibe el AMPc.

 Ticlopidina, ticlin: actúa en el peróxido de las plaquetas, es inhibidor de la función plaquetaria.

 Medicamentos que inhiben las GP: Clopidogrel.

 AINES: Naproxeno, voltaren, motrin.

Disfunción (inhibición de la función plaquetaria) por alteraciones no hematológicas:

 IRC: debido a toxinas circulantes.

 Mieloma múltiple: las proteínas se pegan a la superficie de las plaquetas.

 En síndromes mieloproliferativos:

 Trombocitosis primaria

 LMC

 Policitemia Vera

 Metaplasma mieloide.

Trastornos cualitativos de las plaquetas

Síndrome de Bernard-Soulier

 Autonómico recesivo

 Conocido también como síndrome de plaquetas gigantes; se ven macro plaquetas (2.5-8 m) y aumento de los gránulos densos.

 Tendencia a la hemorragia de inicio quizá en la lactancia.

 Síntomas principalmente en piel y mucosas.

 Síntomas comunes:

 Epistaxis

 Hemorragias menstruales excesivas

 Diátesis hemorrágica (equimosis o petequias).

 Hemorragia excesiva después de traumatismos.

 Causas: disminución en la cantidad o fx normal de las fracciones de glucoproteína, incluso gp Ib/IX. Esto impide la interacción de las PLT con el factor de von Willebrand.

 Diagnóstico:

 Recuento de PLT normal o ligeramente disminuido.

 Tiempo de sangría aumentado.

 Retracción del coágulo normal.

 Agregación con ristocetina anormal; no se corrige al agregar el factor de von Willebrand.

 Tratamiento: medidas de soporte; concentrado de PLT y GR cuando sea necesario.

Enfermedad de von Willebrand

 Trastorno hemorrágico hereditario + común.

 Autonómica dominante.

 En muchos pt con la enfermedad, tbn se ve afectado el factor VIII.

 Funciones fisiológicas de la proteína (factor):

 Mediar la adhesión de las PLT a los sitios de lesión vascular, mediante la unión a la gp Ib/IX y al colágeno en el subendotelio.

 Facilitar la agregación mediante la unión a la go IIb/IIIa.

 Unirse al factor VIII y protegerlo de su degradación proteolítica.

 La ausencia del FvW funcional tbn puede llevar a problemas menores de la coagulación (por deficientia del factor VIIIc).

 Clasificación:

 Tipo I: déficit cuantitativo parcial. Deficiencia de F vW pero el poco que hay funciona  Se caracteriza por aumento del tiempo de sangría y TP, más una curva plana de agregación plaquetaria con ristocetina. 70% casos.

 Tipo II: deficiencia de F vW pero el que existe es disfuncional, por lo que hay hipoagregabilidad plaquetaria  aumento del tiempo de sangría y TP, agregabilidad con ristocetina normal o un poco aumentada.

• Tipo IIA: cualitativo; más común de los tipo II. Multímeros grandes e intermedios del plasma y de las PLT disminuidos. Hemorragia leve a moderada.

• Tipo IIB: cualitativo; disminución de los multímeros grandes SOLO del plasma. Aumento en la agregación de PLT con ristocetina xq’ el defecto hace a los multímeros más reactivos, de modo q’ se sintetizan e inmediatamente son retirados de la circulación. Hay trombocitopenia.

• Tipo IIC: cualitativo; estructura molecular normal. Autonómico recesivo.

 Tipo III: deficiencia completa del FvW; homocigoto o doblemente heterocigoto. Pacientes con síntomas graves. El FvW está disminuido, el factor VIII casi indetectable y la actividad de ristocetina reducida. Se comporta como una hemofilia, hay aumento del tiempo de sangría y el TP. La curva de agregabilidad plaquetaria con ristocetina es plana, hay menos de 1% de factor VIII lo que produce muchas hemorragias.

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