Historia CLinica Smeiologia

Fecha: Octubre 2013

Historia Clínica- Laboratorio de Semiología Medica

1. Paciente femenina soltera de 20 años de edad con residencia y nacimiento en Quito, su nivel de instrucción es superior siendo una estudiante de medicina con lateralidad derecha. El tipo sanguíneo es A+. Sus creencias religiosas son católicas. Contacto de emergencia: Madre- 0985674377

2. Antecedentes patológicos personales

Anemia con 1 semana de hospitalización hace 10 años y una Apendicetomía hace 5 anos.

3. Antecedentes Ginecoobstetricos

Menarca a los 11 años de edad, la fecha de ultima menstruación fue hace tres semanas su duración fue de 5 días. Ciclo menstrual normal cada 28 días, con duración de 4-5 días utilizando aproximadamente 2-3 tóalas por día.

No refiere actividad sexual.

4. Antecedentes Patológicos Familiares

Padre padece de Diabetes, Madre no refiere ninguna enfermedad. Abuela materna refiere Diabetes, abuela paterna no refiere ninguna enfermedad. Abuelo materno refiere Poliglobulia, abuelo paterno refiere problemas respiratorios.

5. Hábitos

Alimentación balanceada rica en proteínas y carbohidratos, 3 veces al día. La defecación es de 1-2 veces al día, y la micción es de 4-5 veces al día. Usualmente duerme 8 horas y no refiere ningún uso de tabaco, alcohol o drogas.

6. Condición Socio económica

Vivienda de cemento y ladrillo, 3 cuartos con una persona por cuarto. Posee todos los servicios básicos (agua potable, luz, 4 inodoros). También posee un perro.

Fuente de información: Paciente consiente y confiable

7. Motivo de consulta

Cefalea

8. Enfermedad Actual

Paciente refiere cefalea con fecha real de hace 1 mes y fecha aparente de 2 días, en la región frontal que irradia hacia la región occipital con carácter desgarrante y con intensidad de 7/10, no existe ningún factor atenuante. Al momento la paciente se encuentra cansada y agobiada por el dolor que refiere a “insoportable”, refiere haber tomado cuatro Tempras al día para aliviar su dolor.

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