Historia Clinica Faringoamigdalitis

H I S T O R I A C L Í N I C A

INTERROGATORIO: Directo: SI ( X ) NO ( ) Nombre y parentesco del informante

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente: R.L.E.

Género: Femenino Edad: 52 años

Lugar y fecha de nacimiento: 28/04/61 Martínez de la Torre, Veracruz, México

Domicilio: Azucenas #101, Unidad habitacional Maloapan I, Martínez de la Torre, Ver.

Código postal: 93600 Teléfono: (232) 32 4 40 09

Lugar de residencia: Martínez de la Torre, Ver.

Estado civil: Casada Escolaridad: Licenciatura Religión: Católica

Nacionalidad: Mexicana Ocupación previa: Ama de casa

Ocupación actual: Ama de casa Tipo de trabajo: Labores domésticas

Horas de trabajo: 12 horas

Exposición a substancias químicas, tóxicos, humos: Negada

COMBE: Negativo Horas de sueño: 8 horas Habito tabáquico: Negado

Lentes: Negado Aparatos para hipoacusia: Negados

Dentaduras: Piezas dentarias incompletas y en su mayoría con caries, 2 amalgamas en molares superiores y 2 prótesis en incisivos centrales superiores.

Otras prótesis: Ninguna

ANTECEDENTES

Antecedentes heredo-familiares: Abuelo paterno finado diagnosticado con Hipertensión Arterial severa, Abuela paterna finada, desconoce la causa, abuelo materno finado por “Infarto agudo al miocardio”, abuela materna finada por causa desconocida por la paciente, padre finado portador de Diabetes Mellitus tipo II, el paciente dice que “tenía agua en los pulmones” y murió “de infarto al corazón”. Madre viva 80 años, dice el hermano “que sufre demencia senil”. Hermano portador de Hipertensión arterial esencial y hernias lumbares.

Antecedentes personales patológicos: Enfermedades propias de la infancia (sarampión varicela). Diabetes Mellitus tipo II desde 1997. Tifoidea en 1997, Salmonelosis en 2003. Hospitalizaciones 02 de septiembre de 2009, para una apendicetomía en el HGZ 28, porque el medico de su comunidad le diagnosticó apendicitis aguda. Padecimientos alérgicos y convulsivos negados. Tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías negadas.

Antecedentes personales no patológicos: Hábitos alimenticios en las siguientes proporciones: Cereales 7/7, frutas y verduras 1/7, Carnes rojas 1/7, carnes blancas (pollo) 3/7, Leche y sus derivados 3/7 (dice que al consumir dicha clase de alimentos “le caen pesado”, huevo 0/7, picante 3/7, ingesta de agua normal.

Analfabeta, vive en casa propia con piso de tierra, de madera y techo de lámina, cuenta con 2 cuartos, posee una cuenta con baño propio. Tiene animales domésticos de traspatio (pollos y perros). Aseo personal de baño, cambio de ropa 1 vez al día, (dice no lavarse las manos antes de comer). Ocupación previa y actual como Ama de casa, expuesta al humo de leña, cocina con aceite. Hábitos de ejercicio negados. Horario de descanso a partir de las 20:00 pm. Inmunizaciones incompletas, solo manifiesta que se le aplicó en diciembre de 2009 la vacuna contra la influenza estacional.

Antecedentes gineco-obstétricos:

Menarca: 11 años Ciclo menstrual habitual: Frecuencia: 28 días Duración: 4 días Cantidad: Normal F.U.R.: Agosto 2013

I.V.S.A. 20 años Gestaciones: 0 Partos: 0 Cesárea s: 0 Abortos: 0

Enfermedades de transmisión sexual: Negadas

Fecha de última citología vaginal: 19 de abril 2013

Resultado: Lo desconoce

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicio el 18 de agosto del 2013 con: adinamia, astenia, debilidad corporal, disfagia y odinofagia que se intensifica por el lapso de las primeras horas de la mañana, febrícula de 2 días de evolución, refiere haber tomado “Paracetamol” durante el día, refiere que desde el 20 de agosto del 2013 presenta tos y expectoración (dice arrojar de su boca por las mañanas un moco verde y viscoso), acudiendo a consulta externa en el hospital de su municipio, en el cual se le realizo un examen de rutina y se le diagnosticó “Faringoamigdalitis aguda”, para lo cual se le recetó Amoxicilina en presentación de capsulas de 500mg

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