Historia Clinica Gineco-obtetrica

Historia Clínica

• Datos Generales

• Nombre: Stephany Paola Ordoñez
• Edad: 18 años
• Sexo: femenino
• Raza: mestiza
• Estado civil: Unión libre
• Escolaridad: escuela completa.
• Procedencia: Comayagüela, Francisco Morazán
• Residencia Actual: los Pinos, Comayagüela
• Sangre y Rh: diferido
• Fecha de ingreso: 23/02/19
• Número de expediente: 0804-2001-00376
• Religión: católica
• Cama: # 2
• Sala: Embarazo Patológico
• Fuente: Paciente
• Confiabilidad: confiable
• Historiador: 5º UNAH Luisa Dayana Lardizabal 20141031670            
•                       5º UNAH Delmer Jafet Argueta 20111011705

                      5º UNAH Walter Murillo 20101000296

• Fecha y Hora que se realizó la historia: 26/02/19; 12:30m

• Motivo de Consulta: ¨tuve una caída y al rato sangre¨

• Síntoma Principal: Sangrado Transvaginal

Historia de Enfermedad Actual:

Paciente con embarazo de 34 3/7 semanas de gestación, por FUM, con historia de sangrado transvaginal, de inicio subito, secundario a una caída en su mismo plano de sustentación impactando las rodillas al suelo, de 5 días de evolución, que inicio 3 horas después del trauma, de color rojizo, no fétido, con presencia de coágulos, llenando aprox. 1 toalla, sin exacerbantes, ni atenuentes,  que se acompañaba de dolor obstétrico, tipo cólico, mareos y cefalea moderada, niega fiebre, edema, diaforesis, salida de líquido claro, disuria, por lo cual decide acudir a este centro asistencial. Actualmente refiere que ha disminuido a solo gotas.

• Funciones Orgánicas Generales

Interrogatorio por Órganos Aparatos y Sistemas

• S.N.C: afirma mareos Niega: vértigo, parresias, tics, temblores, sincope, parestesias.

• Cabeza: afirma: cefalea niega traumas, alopecia, masas

• Ojos: dolor, prurito, secreciones, fosfenos, epifora, fotofobia.

• Oídos: prurito, otorragia, vertido, tinnitus, otorrea, zumbidos, dolor

• Nariz: rinorrea, rinitis, epistaxis, anosmia, dolor.

• Boca y Garganta: niega disfagia, disfonía, odinofagia, queilitis, glositis, gingivitis, halitosis.

• Cuello: niega dolor, torticolis, masas, ingurgitación, adenopatías.

• Respiratorio: niega tos, disnea, disfonía, expectoración, hemoptisis, vómitos.

• Mamas: niega traumas, secreciones, mastitis, masas.

• Cardiovascular: niega dolor, disnea, palpitaciones, cianosis, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema, hipertensión arterial.

• Digestivo: niega vómitos, náuseas, dolor, tenesmo, melena, estreñimiento, pujo, tenesmo, diarrea.

• Genitourinario: niega poliuria, oliguria, anuria, coluria dispareunia, prurito, secreciones, sangrado.

• Osteomuscular: niega astralgias, mialgias, hipotonía, rigidez, calambres, lumbalgia.

• Piel y Faneras: niega prurito, ulceras, cicatrices, cambios de coloración, petequias.

Antecedentes Personales Patológicos

Enfermedades de niñez:  Varicela no recuerda edad.

Niega: rubeola, tosferina, sarampión, osteomielitis.

Enfermedades del Adulto

Niega hipertensión arterial, cardiopatía, asma, paludismo, paludismo, dengue, malaria, Chikungunya, obesidad.

• Antecedentes Hospitalarios, Traumáticos y Quirúrgicos

• Hospitalarios: Ninguno
• Traumáticos: Ninguno
• Quirúrgicos: Ninguna

Antecedentes Personales no Patológicos.

Nacimiento: parto en HMI atendido por medico

Desarrollo físico y mental

• Escolaridad:         primaria incompleta,
• Ajuste social: sociable
• Ajuste laboral: no trabaja, es ama de casa
• Ajuste marital: tiene buena relación con su pareja.

Hábitos Dietéticos:

• Desayuno: huevo, frijoles, aguacate, tortilla
• Almuerzo: pollo, arroz, frijoles
• Cena: frijoles, plátano, mantequilla.

Hábitos Toxico:

Niega uso de tabaco, alcohol y drogas.

Antecedentes Familiares

Enfermedades de Transmisión Vertical

Niega obesidad, hipertensión arterial, diabetes, cardiopatía, cáncer, asma.

Enfermedades de Transmisión Horizontal:

Niega dengue, paludismo, VIH, tuberculosis, paludismo.

Antecedentes Ginecológicos y Obstétricos

Ginecológicos:

• Menarquia: 13 años
• Menstruación: ciclos regulares duración de 4 días, flujo moderado 3 toallas normales al día, sin dismenorrea
• Inicio de vida sexual: 14 años
• Parejas sexuales: 1
• VSA: niega
• ITS: niega
• Uso de anticonceptivos: DIU hace 4 años
• Citología: no se ha realizado

Obstétricos:

• Gestas: 4              
• Partos: 1
• Abortos: 2
• Obitos: 1
• Cesarea: 0
• HV: 0
• HM: 0

Parto: 16/09/2014, hace 4 años, en HMI, pretermito, 7 meses de embarazo, óbito extra hospitalario, causa desconocida.

...