Historia Clinica. Hospital General “Doctor Gaudencio González Garza”

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

Hospital General “Doctor Gaudencio González Garza”

CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA 

Zaachila y Jacarandas s/n, Azcapotzalco, La Raza, 02990

Ciudad de México, CDMX

Nombre: García Fuentes Alejandro

Num de afiliación: 64805407465M1954

Edad: 63 a

Sexo: Masculino

Estado Civil: Casado

Lugar de nacimiento: Ciudad de México.

Fecha de nacimiento: 24 Abril 1954

Nacionalidad: Mexicana

Residencia: Lago Mayor 44, 7, Anáhuac. Del. Miguel Hidalgo, CDMX.

Escolaridad: Secundaria

Religión: Católica

Ocupación actual: Jubilado

Fecha de ingreso: 25 Junio 2017

Num. De cama: A430

Médico tratante: Ávila Herrera Pedro

Persona que realiza HC: Díaz Méndez María Fernanda (Estudiante de Medicina)

Fecha: 26 de Junio del 2017

Tipo de interrogatorio: Directo

Antecedentes Heredofamiliares:

Abuelos paternos finados sin antecedentes de importancia

Abuelos maternos finados sin antecedentes de importancia

Madre finada sin antecedentes de importancia

Padre finado sin antecedentes de importancia

Hermanos: 4 vivos, sin antecedentes de importancia

Hijos: 1 viva, sin antecedentes de importancia

Niega enfermedades mentales, alérgicas, endocrinas, neurológicas, malformaciones congénitas y otras patologías en la familia.

Antecedentes personales no patológicos: 

Paciente que realiza tres comidas al día; regulares en cantidad y calidad. Consume carne roja 2/7, pollo 6/7, pescado 1/7, Verduras 7/7, frutas 7/7, Cereales 3/7, Lácteos 0/7, refiere tomar 2 L de agua y 2 vasos de refrescos 2/7.

Habita en casa rentada, construida de materiales perdurables, cuenta con servicios de urbanización intra y extradomiciliarios, vive solo con 2 habitaciones de descanso, sala, comedor, cocina y 1 baño completo. Refiere zoonosis negativa. Originario y residente de la Cd México, refiere ser dueño de  vacunas completas para la edad, fumador, positivo a razón de 5 cigarros cada 24 hrs, etilismo social desde los 20 años hasta los 25 años, niega otras toxicomanías, niega exposición a humo de leña, solventes o pesticidas

Baño diario, con cambio de ropa interior y exterior diario, realiza aseo dental una vez al día, con lavado de manos antes de cada alimento.

Antecedentes personales patológicos:

Hipertensión arterial sistémica diagnosticada hace 15 años en tratamiento con amlodipino 5mg cada 12 hrs

Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticado hace 15 años, en tratamiento con metformina 5mg cada 12 hrs

Infectocontagiosos: negados

Alergias: negados

Traumático: negadas

Transfusionales: negadas

Osteoartrosis de articulaciones coxofemorales de 10  años de evolución en tratamiento definitivo de prótesis izquierda y en protocolo quirúrgico de prótesis derecha

Quirúrgico:

(1997) nefrolitotomia derecha indicada por litiasis renal, indicada por litiasis renal derecha

(2002) resección transureteral de próstata, indicada por crecimiento prostático obstructivo

(2002) nefrectomía simple derecha, indicada por exclusión renal

(2014) Hidrolectomia izquierda, indicada por hidrocele izquierdo

(2015) Protesis de cadera izquierda por osteoartrosis de articulación coxofemoral izquierda

(15 Junio de 2017) colocación de sonsa de nefrostomia izquierda guiada con USG por uropatia obstructiva izquierda

Padecimiento actual:

Se trata de paciente masculino de 63 años de edad que inicia padecimiento actual de 4 días de evolución, con diminución de volúmenes urinarios, con micciones escasas y con presencia de dolor lumbar que mejora con la posición, con duración de todo el día, por lo que acude a este hospital y se intenta colocación de sonda foley, por lo que se decide colocar con hidrodilataciones, sin tener éxito, se hace uso de vía endoscópica y se logra observar tumoración vesical, por lo que se decide no poner sonda foley, niega hematuria, niega disuria. Se envía al servicio de Urología para colocación de sonda de nefrostomia izquierda, el dia 28 de Junio del 2017 se le realizara cistoscopia ureteroscopia izquierda,

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Sistema digestivo: náusea, vómito, pirosis, eructos, meteorismo, flatulencia, hematemesis, ictericia, diarrea, constipación, melena, rectorragia, pujo, tenesmo y prurito anal, interrogados y negados.

Sistema Respiratorio: rinorrea, disnea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoración, disfonía, hemoptisis, cianosis y dolor torácico, interrogados y negados.

Sistema renal y urinario: Refiere oliguria y edema de miembros inferiores.  Poliuria, polaquiuria, hematuria, piuria, coluria, incontinencia, nictámero y goteo terminal, interrogados y negados.

Sistema musculoesqueletico: Dolor óseo de cadera. Mialgias, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución del volumen muscular, limitación de movimientos y deformidades, interrogados y negados.

Sistema cardiovascular: sin presencia de palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxística, apnea, cianosis, acúfenos, fosfenos, síncope, lipotimias y edema.

Sistema Nervioso: cefalea, paresias, plegias, parálisis, parestesias, movimientos anormales (temblores, tics, corea), alteraciones de la marcha, vértigo y mareos, interrogados y negados.

Síntomas generales: Astenia y adinamia.

EXPLORACION FISICA

Temp: 36.6 C FC: 70 lpm FR: 20 rpm PA:120/70 mmHg Peso: 63 kg Talla: 160 cm

Inspección general: Paciente masculino con edad aparente a la cronológica, en cama, consiente, orientada en tiempo y espacio, hidratada, palidez en tegumentos (+).

Cabeza: Normocefala, adecuada implantación de los pabellones auriculares, ojos simétricos, pupilas isocóricas normoreflexicas, conjuntivas pálidas, mucosa nasal pálida, cornetes edematoso, caries múltiples.

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