Historia Clinica General

Historia Clínica General

Fecha:

Num. De Folio:

Ficha de Identificación

Nombre del paciente:

Edad: Fecha de nacimiento:

Domicilio: Teléfono:

Sexo: Ocupación:

Lugar de Origen:

Lugar de Residencia:

Escolaridad:

Nombre del Médico o Pediatra:

Antecedentes Heredofamiliares (Registrar Abuelos, Padre, Madre, Hermanos)

Antecedentes Personales no patológicos

Origen y Residencia:

Edo Civil: Ocupación:

Preferencias sexuales: Religión:

Vivienda y servicios:

Zoonosis:

Dieta:

Higiene personal:

Historia Médica

Está tomando algún medicamento?

Está embarazada?

Tiene problemas de coagulación?

Ha padecido Hepatitis o Tuberculosis?

Enfermedades Cardiacas?

Padece asma?

Es alérgico algún medicamento?

Le han aplicado anestésico?

Ha tenido intervenciones quirúrgicas?

Es diabético?

Ha sufrido convulsiones?

Ha sufrido transfusiones sanguíneas?

Si responde afirmativamente a alguna de las preguntas, especifique la causa:

Toxicomanías:

Alcoholismo (frecuencia):

Tabaquismo (frecuencia):

Padecimiento Actual del paciente:

Examen Extraoral:

ATM:

Ganglios y otras masas:

Musculatura facial:

Signos vitales:

T/A:

FC:

FR:

Temperatura:

Examen Intraoral:

Labios: Vestíbulo:

Procesos alveolares: Orofaringe:

Paladar: Lengua:

Piso de boca:

Estudios de gabinete: (Archivar junto con la Historia Clínica):

Estudios de laboratorio, estudios de imagen, estudios especiales

Odontograma:

Diagnostico:

Plan de Tratamiento:

Notas de Evolución

Este documento es de carácter legal y confidencial, en cumplimiento con la Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-1994 para la prevención y control de enfermedades bucales y la NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico e implica la responsabilidad de los firmantes.

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