Historia clinica Revisión General neurologica

_HISTORIA CLÍNICA_

Nombre: Karla Patricia Sáenz García  Edad: 19 años     Sexo: Femenino

Fecha/Hora: 24 de Noviembre del 2016 18:58 pm

Ocupación: Estudiante  

Estado Civil: Soltera        Escolaridad:3 semestre de universidad en la carrera de medicina

 Procedencia: Consulta

Información Suministrada por: Paciente

MOTIVO DE CONSULTA

• Revisión General neurologica

EXAMEN NEUROLÓGICO

• Conciencia: Paciente en estado de conciencia de alerta. Con funciones mentales de acuerdo a la normalidad. Se escuentra orientada en tiempo, persona y espacio. Presenta memoria normal, tiene pensamiento razonado al igual que juicio.

• Escala Glasgow: 15/15
• Verbal: 5/5
• Ocular: 4/4
• Motora: 6/6

• Conducta: paciente presenta buena conducta, no hay problema en contestar preguntas o tratar de memorizar, hay coherencia en todo lo que dice.
• Estado de ánimo: Relajada, no hay cosa que le alerte, no presenta signos de depresióno estrés absoluto.
• Sensorio:  Tiene buena orientación, sabe sobre el tiempo, lugar, espacio y persona.
• Intelecto:  Alto.
• Memoria: Recuerda eventos de este día al igual que pasados, recuerda nombres de personas, direcciones, fechas importantes.
• Semejanzas y diferencia: puede presentar y decir diferencias entre diferentes tipos de materiales.
• Calculo: Positivo, puede realizar cálculos matemáticos simples, como substracciones.
• Información general: Puede recordar en que año estamos, que presidente esta aun en su sexenio y el tipo de ambiente en el que esta.
• Juicio: Sabe reconocer, interpretar y completar refranes.
• Contenido de pensamiento: no hay ningún tipo de pensamiento suicida, ni ilógico.
• Lenguaje: no hay problema al hablar, ni al  contestar de manera espontánea.

NERVIOS CRANEALES : 

I par (Nervio olfatorio) : no evaluado

II par nervio óptico: agudeza visual poco diferente ya que sufre de miopía, pero en cuestión de diferenciar color, se encuentra normal.

III IV VI nervios oculomotor troclear y abducens : motilidad ocular normal reflejo fotomotor igual de manera normal.

          V par nervio trigemino: Rama Sensitiva: Hay sensibilidad  en toda la cara. Rama Motora: el paciente puede masticar de forma correcta, puede, apretar fuertemente los molares y hacer movimientos con la mandíbula como lo es arriba y abajo.

• VII par nervio facial: motilidad facial indemne. Rama sensitiva: puede distinguir los diferentes tipos sabores, Rama motora: puede realizar gestos.

VIII par nervio vestíbulo coclear: audición de forma normal.

IX Y X pares nervio glosofaringeo y vago: Paciente puede deglutir de forma normal al igual que emitir su voz.

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