HISTORIA CLÍNICA GENERAL HEMATOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA GENERAL HEMATOLOGÍA

Nombre del paciente: XXX

Sexo: Femenino        Edad: 12 años

Domicilio: Originario y residente del Distrito Federal

Estado civil: Soltera     Escolaridad: Secundaria      Ocupación: Estudiante          

Expediente:

Antecedentes heredofamiliares:

• Abuelos Paternos: Vivos aparentemente sanos
• Abuelos Maternos: Vivos aparentemente sanos
• Madre: Viva aparentemente sana
• Padre: Vivos aparentemente sano

Antecedentes personales no patológicos:

• Alimentación: Pollo: 4/7 días, Pescado: 1/7 días, Res: 2/7 días, Puerco: 1/7 días, Embutidos: 7/7 días, Huevo: 7/7 días, Leche: 5/7 días, Lácteos: 7/7 días, Cereales: 7/7 días, Fruta: 7/7 días, Verduras: 4/7 días, Leguminosas: 1/7 días, Refresco: 7/7 días, Golosinas: 7/7 días.
• Habitación: Casa propia en la que habitan 3 personas contando al paciente, cuenta con 2 cuartos de medidas de 12 metros cuadrados y 1 baño completo localizado dentro de la casa,  de piso azulejo en la totalidad de la casa, paredes  de ladrillo y cemento con recubrimiento de pasta decorativa, loza de cemento con recubrimiento con pasta decorativa, cada una de las recamaras cuanta con ventanas de 1.8 x 1.8 metros lo cual le brinda adecuada ventilación, la limpieza de toda la casa se hace una vez a la semana, cuenta con cocina de tipo integral, gas lp y todos los servicios de urbanización
• Hábitos higiénicos individuales: Baño: 7/7 días, Cambio de ropa interior: 7/7 días, Cambio de ropa exterior: 7/7 días, Lavado de manos: 3-4  veces por día, Aseo bucal: 7/7 días.

Antecedentes personales patológicos: 

• Se le interroga al responsable del paciente si es de su conocimiento el que este haya presentado enfermedades infectocontagiosas las cuales el niega, menciona que tuvo varicela a los 6 años de edad, niega alergias, niega procesos quirúrgicos, niega traumatismos al igual que trasfusiones y convulsiones, niega tabaquismo, niega alcoholismo, niega toxicomanías

Padecimiento actual

• Acude al servicio de urgencias por presentar cuadro clínico consistente en equimosis y petequias de cuatro días de evolución. Los días previos refiere epistaxis y sangrado de mucosa labial frecuentes. No asociaba edemas, ni dolor abdominal ni fiebre. Niega ingesta de AINES. Presentó cuadro catarral diez días antes.

Exploración física

• Afebril con buen estado general con exantema petequial generalizado con equimosis violáceas de diferentes tamaños, predominantemente en miembros inferiores. Adenopatías laterocervicales pequeñas, móviles no dolorosas. Resto exploración normal.

Pruebas complementarias

• Hemograma: plaquetas 5.000/l, serie roja y blanca normales.
• Coagulación: normal.
• Bioquímica: LDH 1400 U/L; resto normal.
• Coombs directo: negativo.
• Reticulocitos: 68.200
• Inmunoglobulinas (IgA, IgG, IgM): normales.
• Autoanticuerpos plaquetarios: Coombs directo positivo débil e indirecto negativo.
• Autoinmunidad: anti-DNA, antirribonucleoproteina y anticentrómero negativos.
• Serología vírica: IgG virus de Epstein –Barr positivo, IgM virus Epstein-Barr negativo, IgG rubéola positivo, citomegalovirus, herpes, varicela zóster y parvovirus negativos.
• Serología de la hepatitis, virus de la inmunodeficiencia humana y toxoplasma: negativa.
• La punción aspirativa de médula ósea reflejaba aumento de la celularidad, constituida por las tres series celulares en diferentes grados de maduración. Megacariocitos aumentados. Médula ósea compatible con trombocitopenia de origen periférico, compatible con púrpura trombocitopénica idiopática.

Diagnóstico:

Purpura trombocitopénica idiopática

Alumna: Vega Reyes Nallely

Grupo: 3933

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