LA HISTORIA CLINICA CONCEPTOS GENERALES

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UNIVERSIDAD DEL SINU, FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CURSO DE PROPEDEUTICA, PROGRAMA DE MEDICINA IV SEMESTRE

PERIODO 2017-1

Docente: JOSE MIGUEL CHAAR PRETELT

LA HISTORIA CLINICA

CONCEPTOS GENERALES

Ya se ha anotado la importancia de una adecuada relación médico-paciente como base fundamental del ejercicio médico. De la misma forma se resalta la importancia de  tener muy claro la importancia de la historia clínica como un documento legal.

Es  el testimonio escrito de nuestra relación con el paciente, y aunque es privado, en el sentido que su divulgación  requiere de la autorización del paciente, es también público, por el hecho, que la historia clínica debe estar a disposición del personal de la salud, que ayuda a la atención del paciente, y eventualmente como instrumento legal, puede ser leído por otra serie de personas en el transcurso de un proceso judicial.

Como documento escrito, el médico es responsable de adquirir  y registrar la información que nos da el paciente, y la transcripción de esta debe ser lo más ceñida a la verdad, pero igualmente concisa y clara.

Una adecuada redacción y ortografía, son fundamentales en el desarrollo de la historia, lo que permitirá a las personas que la revisen, una lectura amena. La letra debe ser lo más legible posible; sin embargo cuando la caligrafía del médico no es clara a pesar de un esfuerzo por lograrlo, se recomienda redactar la historia a máquina o en computadora, a pesar de haber  algunos cuestionamientos jurídicos con relación a las historias llevadas en medios electrónicos. En lo posible se debe evitar el uso de siglas o abreviaturas, que pueden llevar a errores o malas interpretaciones de las mismas.

En resumen se recomienda, que las preguntas se hagan de una manera neutra y amplia, permitiendo al paciente hacer un relato espontaneo de sus síntomas.

Finalmente, debemos ser conscientes, que por su situación clínica el paciente puede agotarse durante la entrevista, así que debemos permitirle descansar si el manifiesta este hecho, especialmente si la entrevista es muy intensa,  por tanto podemos  y debemos completar la entrevista en dos o tres sesiones.

Cuando por su condición clínica el paciente no es capaz de dar alguna información, es nuestra obligación tratar de obtenerla de los allegados del paciente, o del responsable legal. No hay ninguna consideración, para registrar que no se pudo obtener alguna información, sin antes haber hecho esfuerzos ingentes  en obtenerla.

DESARROLLO DE LA HISTORIA CLINICA

En el desarrollo de la historia clínica, hay varios aspectos que aunque independientes en su realización, deben estar interrelacionados, siendo fundamental, para llegar  a un diagnostico clínico adecuado. Estos aspectos son la Identificación del paciente; Motivo de consulta; Enfermedad actual; Revisión de sistemas; Antecedentes personales y familiares; Examen físico. La elaboración adecuado de estos aspectos nos llevara a un Diagnostico clínico.

IDENTIFICACION

Las diferentes características, que serán analizadas a continuación son importantes, ya que una adecuada y correcta identificación del paciente, nos servirá de base en el desarrollo de la historia, y nos permitirá conocer algunos aspectos socioculturales del paciente, que puede servirnos en un momento para el diagnostico del problema de salud que este tenga.

1. Nombre: Debe registrarse el nombre completo del paciente, con sus 2 dos apellidos. Aquí cabe mencionar, que todas las hojas de la historia clínica deben estar encabezadas con el nombre del paciente.
2. Identificación: Se debe registrar el número  del documento de identidad del paciente. Este es importante, porque en algunas instituciones puede servir de número de historia clínica, pero por otro lado en caso de homónimos,  ayudara a  una correcta identificación.
3. Edad: Nos puede ayudar además a orientar el diagnostico, porque es bien conocido que hay una serie de enfermedades que se presentan exclusivamente en ciertas edades, como por ejemplo: Fiebre reumática en la infancia, o Poli mialgia reumática en ancianos. Definir edad aparente y cronológica
4. Sexo: Podemos encontrar pacientes con ciertas tendencias sexuales, como es el homosexualismo, así como algunas actitudes sexuales, como el travestismo, es necesario tener este registro. Además es claro que hay enfermedades que tienen predilección por determinado sexo. Por ejemplo Lupus eritematoso en la mujeres, o la hemofilia en los hombres.
5. Raza: Hay enfermedades que afectan una más que otra, debido  a factores genéticos y hereditarios. Por ejemplo Anemia de células falciformes en la raza negra, o la fibrosis quística en la raza blanca.
6. Estado civil: Epidemiológicamente hay riesgo de ciertas enfermedades dependiendo de si la persona es soltera o casado.
7. Lugar de nacimiento: Hay factores ecológicos, ambientales, infecciosos, o hereditarias, que pueden generar enfermedades, afectando a una persona, dependiendo del país o la región donde ha nacido.  
8. Lugar de procedencia: Las personas ahora se trasladan mas fácilmente de un lugar a otro, con lo cual pueden tener riesgo de adquirir  o trasmitir enfermedades dependiendo del sitio de origen, o hacia donde se dirigen.
9. Lugar de residencia: Algunos factores como el clima, características topográficas, hábitat, costumbres alimenticias, religiosas o folklóricas, pueden incidir en el desarrollo de la enfermedad de un paciente.
10. Escolaridad: Va a regir el nivel de la conversación que vamos a llevar con el paciente. No es lo mismo conversar con una analfabeta, que con un profesional.
11. Religión: Conocer las creencias religiosas evitará que cometamos una impertinencia durante el interrogatorio, que puedan ofender al paciente. De otro lado tendrá implicaciones en las conductas terapéuticas a proponerle al paciente, específicamente con relación a la transfusión de sangre en los testigos de Jehová.
12. Ocupación: Patologías como el Asma ocupacional, Asbestosis, Neumoconiosis, las enfermedades que puede adquirir el personal de salud en los hospitales o laboratorios clínicos, la Neuropatía del agricultor, o por humo de leña, son solo un pequeño ejemplo de las muchas entidades que puede padecer una persona relacionada con su trabajo actual.
13. Confiabilidad: Aunque en algunos textos, recomiendan registrarla en esta fase de la identificación, ella es una evaluación muy subjetiva, y  solamente podría realizarse al culminar el interrogatorio y compararlo con los hallazgos del examen físico o estudios paraclinicos.
14. Fecha de ingreso: Debe registrarse la fecha de ingreso del paciente a la institución o  la fecha de la primera consulta si es en un consultorio particular.

MOTIVO DE CONSULTA

El motivo de consulta se define como la razón  por lo cual el paciente requiere de la atención médica. Esta razón puede ser un síntoma o conjunto de síntomas o quizás un signo que está experimentando el paciente.

El motivo de consulta es la base para iniciar el desarrollo de la enfermedad actual, ya que este síntoma o síntomas o signos deben ser componentes principales de la enfermedad del paciente. Si el motivo de consulta no se encuentra dentro de la evolución de la enfermedad actual, debe haber una equivocación y se deberá corregir. Es importante aquí hacer una serie de recomendaciones para el adecuado desarrollo del motivo de consulta.

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