Historia clinica de cirugía general

HISTORIA CLINICA DE CIRUGÍA GENERAL

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DATOS GENERALES:

Nombres y Apellidos: Henrry Antonio Dun González. Edad. 23 años Sexo. Masculino Raza. Mestiza Cedula: 26667082. Fecha de Nacimiento: 26/01/1999.  Lugar de Nacimiento. Quibor. Nacionalidad: venezolano. Ocupación. Taxista.  Grado de instrucción: bachillerato. Estado civil: soltero. Dirección. Urbanización Luis Plaza. Municipio. Jiménez Estado. Lara. En caso de emergencia llamar a. Candelaria González parentesco Madre al número. 02534911050.

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor Abdominal.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente masculino de 42 años de edad, de raza mestiza natural y procedente de la localidad, con antecedentes aparentes de salud. Acude el día de hoy al centro de salud  por presentar inicio de la enfermedad actual desde hace 2 días de evolución, caracterizada por dolor en epigastrio e hipocondrio derecho, de moderada intensidad, de carácter pulsátil que irradia a la espalda y hombro derecho, y no alivia con la toma de omeprazol capsulas 20mg, ni en busca de posiciones, concomitante con alzas térmicas cuantificada en 39°C vía axilar, asociada con tres (3) vómitos luego de ingesta de comida copiosa con restos de alimentos precedidos de nauseas,  y dos (2)evacuaciones acolia.  Motivo por el cual se valora para su estudio y tratamiento.                              

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: Aparentemente sano.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: Madre viva aparentemente sana. Padre vivo aparentemente sano.

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS: No

ALERGIA A MEDICAMENTOS: No refiere

TRAUMATISMO: No refiere

INTERVENCION QUIRURGICA: No refiere.

TRASNFUSIONES: No refiere

INMUNIZACIONES: Completa, no porta el carnet.

GENERO DE VIDA: Horas de trabajo 8 horas diarias. Horas de receso 3 horas diarias.

INGRESO PERCAPITA: Salario mínimo.

HABITOS TOXICOS: Café: Si hasta 4 tazas diarias.  Alcohol: no.  Cigarros: no.  Chimo: NO.  Drogas: NO

HISTORIA PSICOSOCIAL: Paciente nacido por parto eutócico en el hospital Baudilio Lara que es el segundo (2do) de 5 hermanos. Tuvo un desarrollo psicomotor normal.

Comenzó la escuela a los 5 años de edad, estudió hasta el 6to grado y durante ese tiempo no repitió ningún grado. Se Graduó obteniendo el certificado de 6to Grado, luego estudio en el Liceo hasta obtener el Título de Bachiller. Se graduó de  hace 17 años. Las relaciones con sus compañeros siempre fueron buenas.

Comenzó a trabajar a los 18 años, como Taxista y Actualmente trabaja en una cooperativa de Taxis y manifiesta que le gusta su trabajo. Las relaciones con sus compañeros son buenas. Tuvo su primera relación sexual a los 17 años, la  cual considera que fue satisfactoria. Se casó por primera vez cuando tenía 19 años y Lleva 4 años de casado con su actual esposa con la cual no tiene hijos y afirma que tienen buenas relaciones.

No practica ninguna religión o deporte. Dedica su tiempo libre a salir a pasear con su esposa, y su diversión favorita es Jugar Domino. No Ha estado ingresado en otras ocasiones y tiene confianza en que se curara. No le teme a la muerte porque la considera algo natural. No Tiene quejas del trato recibido en el hospital y tiene muy buena opinión de los médicos y demás personal que lo atiende.

Estructura de la vivienda: Casa. 1 sala. 1 cocina. 2 Baños. 1 Comedor. Paredes: De Bloque, frisada, pintada. Piso: De cemento pulido. Techo: de aceroli. Residuales líquidos: Alcantarillado. Residuales Sólidos: Recogida local. Electricidad: SI. Agua: SI Por acueducto. Animales domésticos: SI  1 Perro.  1 Gato. Vectores: SI. Zancudo, moscas, mosquitos. Roedores: No.

INTERROGATORIO POR SISTEMAS:

SISTEMA RESPIRATORIO: paciente niega Disnea, tos, expectoración.

SISTEMA CARDIOVASCULAR: paciente niega dolor precordial, palpitaciones, disnea al esfuerzo.

SISTEMA DIGESTIVO: Paciente refiere dolor, vómitos, nauseas y evacuaciones acolia descrita en HEA.

 SISTEMA GENITOURINARIO: Paciente niega dolor a las micciones, nicturia, hematuria, disuria  u otras.

SISTEMA ENDOCRINO: Paciente niega hipo e hipertiroidismo.

SISTEMA HEMOLINFOPOYETICO: Paciente niega equimosis, petequia y hematomas.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: paciente niega cefalea, convulsiones, decaimiento e intranquilidad.

EXAMEN FISICO GENERAL: Paciente normolineo, que deambula con dificultad con marcha a pequeños pasos y fascies dolorosa, actitud de dolor abdominal, decúbito activo, dorsal o supino forzado. Piel ictérica, Normohidrica, Normotérmica, grosor y elasticidad normal. Mucosas Húmedas y Normocoloreadas, cabello de buena implantación, cantidad y distribución normal, presencia de las 20 uñas, de morfología, color, flexibilidad normal, llenado capilar en 3seg. No Onicomicosis, No Onicofagia. Tejido Celular Subcutáneo No Infiltrado por edema, Panículo adiposo Conservado. SOMA: Presencia de los 4 miembros, con dificultad a los movimientos del miembro inferior derecho, no crujido. Peso: 58kg. Talla: 1.60cm IMC: 22.65 normopeso. Temperatura: 37,5 °C.

EXAMEN FISICO REGIONAL:

Cabeza: Se Divide en Cráneo y Cara.

Cráneo: Normoconfigurado sin presencia de tumoraciones ni cicatrices.

Cara: Fascies Dolorosa, sin lesiones, sin cicatrices.

Cejas: Simétricas, con buena implantación y distribución, sin caída de la cola, no modificadas, no alopecia.

Párpados: Simétricos, con buena apertura, sin caída ni retraso de ambos, conjuntiva palpebral rosada y sin lesiones.

Ojos: Simétricos, Almendrados, Escleras blancas, normohídricas, pupilas isocoricas y normoreactivas a la luz.

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