Historia clínica medicina general

                                                      Enfermedad Actual

Es el eje central de la historia clínica, debe escribirse como una narración lucida, sucinta y cronológica, debe ser entendida por el autor y otros lectores. Se inicia la narración del paciente diciéndole “Cuénteme su problema” o “Cuénteme lo que le pasa”, se debe escuchar todo lo que dice el paciente sin interrumpirlo. Cuando se menciona un síntoma que sugiere diversos trastornos; deberá anotarse la presencia o ausencia de síntomas concomitantes ej “Dolor en hipocondrio derecho relacionado a ingesta grasa”. Cuando el trastorno sigue sin aclararse durante la elaboración de la historia, deberá incluirse mayores detalles. Conforme se despliega la narración; someta cada síntoma que aparezca a las tres primeras de cuatro etapas:

1. Acumulación de hechos.
2. Valoración de hechos.
3. Preparación de hipótesis.

Una vez formada la hipótesis se valoran otros síntomas específicos que avalen o descarten el presunto diagnóstico.

 Es de importancia para la valoración de los síntomas la medición de los mismos. Se debe anotar de manera gráfica las dosis, formulación, horas de administración de medicamentos y precisar si estos lo han mejorado o deteriorado.

Finalmente se recomienda asimismo determinar qué tipo de actividad está en condiciones de realizar actualmente el paciente para identificar de qué manera la enfermedad ha disminuido la calidad de vida del mismo.

                                                       Motivo de Consulta

Es la expresión del paciente por la que solicita atención sanitaria, puede haber uno o varios motivos de consulta en el mismo encuentro entre paciente y especialista, y todos deberían ser expresados al principio de la entrevista clínica para facilitar su abordaje posterior. En el caso de enunciarse más de uno, se pueden jerarquizar en función de varios parámetros (urgencia, gravedad, resolutividad, etc).

Puede anotarse con las palabras del paciente, pero si esas palabras se pueden traducir a un lenguaje técnico, es mejor hacerlo.

                                                              Diagnostico

Es el acto de determinar y conocer la naturaleza de una enfermedad observando sus síntomas y signos, debe tener en cuenta también el historial medico del paciente. Cuando se identifica la enfermedad en su inicio, cuando han aparecido pocos o ningún síntoma, nos enfrentamos a un diagnostico temprano.

El diagnostico medico abarca dos aspectos de la lógica análisis y síntesis. Se utilizan varias herramientas durante el proceso, como la historia clínica, el examen físico y los exámenes complementarios, entre otros.

                                                     Examen físico

PIEL: El examen de la piel se efectúa a través de la inspección y la palpación, es estudiada en forma integral o junto con el examen sistemático de cada región del cuerpo. En la piel se describirán el color, la temperatura, la humedad, la textura o turgencia, la movilidad y el espesor.

CARDIO PULMONAR: Se evalúan a nivel cardiaco los latidos cardiacos y saber si siguen un ritmo normal y no tienen agregados y a nivel pulmonar los ruidos respiratorios a través de la auscultación para buscar algún ruido patológico como crepitantes o sibilancias.

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