HISTORIA CLINICA- MEDICINA INTERNA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

ANTECEDENTES                                          

HEREDITARIOS Y FAMILIARES:

PADRE, FALLECIDO DESCONOCE EDAD, REFIERE QUE A CAUSA DE CANCER DE PROSTATA.

MADRE, FALLECIDA  DESCONOCE EDAD, REFIERE QUE PADECIO DE CANCER CERVICOUTERINO

HERMANA VIVA, CON DIABETES MELLITUS TIPO II DESCONOCE TIEMPO DEEVOLUCION

4 HIJOS DE LOS CUALES, 3 AUN SE ENCUENTRAN CON VIDA Y 1 UNA HIJA DE 45 AÑOS DE EDAD FALLECIO A CAUSA DE CANCER DE RECTO.

RESTO DEL INETTROGATORIO PREGUNTADO Y NEGADO.

PERSONALES  NO PATOLÓGICOS

FEMENINO DE 69 AÑOS EDAD, ORIGINARIA DE CALKINI, CAMPECHE Y RESIDENTE DE CAMPECHE, CAMPECHE. ACTUALMENTE LABORA COMO VENDEDORA DE FRUTAS Y VERDURAS EN EL MERCADO DE LA CIUDAD, VIUDA, DE RELIGION CRISTIANA, PRIMARIA INCOMPLETA, COHABITA  EN CASA PROPIA CON 3 PERSONAS (HIJA, YERNO Y NIETO), CONSTRUIDA A BASE DE MATERIALES PERDURABLES, TECHO DE LAMINA Y PISO DE CEMENTO, 2 CUARTOS Y UN BAÑO INTRADOMICIALIRIO TIPO INGLÉS, ZOONOSIS POSITIVA A GALLINAS Y PUERCOS. CUENTA CON SERVICOS  BASICOS DE URBANIZACIÓN COMO AGUA ENTUBADA, DRENAJE Y ELECTRICIDAD, EXPOSICION A BIOMASA POSITIVO,  DEBIDO A QUE COCINA SUS ALIMENTOS CON LEÑA. RESPECTO A SUS HABITOS HIGIENICOS REFIERE  BAÑO 1 VEZ AL DÍA CON SU RESPECTIVO CAMBIO DE ROPA. REFIERE QUE NO REALIZA LAVADO DENTAL DEBIDO A QUE CARECE DE PIEZAS DENTALES.  ALIMENTACION POLLO 7/7, RES 0/7, CERDO 2/7, PESCADO 0/7,  FRUTAS Y VERDURAS 5/7. INGESTA DIARIA DE: AGUA 1000 ML AL DIA. ALCOHOLISMO Y TABAQUISMO NEGADOS. USO DE DROGAS RECREATIVAS NEGADO. TATUAJES NEGADOS

PERSONALES  PATOLÓGICOS

PACIENTE FEMENINA QUE REFIERE SER PORTADORA DE DIABETES MELLITUS TIPO II DE 15 AÑOS DE EVOLUCIÓN CON TRATAMIENTO MEDICO VIA ORAL EL CUAL NO RECUERDA  Y QUE FUE SUSPENDIDO POR INDICACIÓN MEDICA.  HACE MENCION DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL SIN EMBARGO NO SE ESPECIFICA TRATAMIENTO. REFIERE DETERIORO DE LA FUNCIÓN RENAL Y PROBABLE NEUROPATIA DIABETICA POR LO QUE RECIBE TRATAMIENTO MEDICO A BASE DE FUROSEMIDE Y GABAPENTINA.  ANTECEDENTES QUIRURGICOS DE COLECISTECTOMIA (HACE 14 AÑOS) Y REEMPLAZO PROSTETICO DE CADERA DERECHA (HACE 8 AÑOS). NIEGA ALERGIAS. TRANSFUSIONALES POSITIVOS. NIEGA TOXICOMANÍAS, INMUNIZACIONES COMPLETAS, ENFERMEDADES EXANTEMATICAS DURANTE LA INFANCIA RESUELTAS Y SIN COMPLICACIONES.

HACE REFERENCIA QUE EN EL MES DE MARZO 2015 FUE INGRESADA DEBIDO A UN INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO Y DERRAME PLEURAL

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

MENARCA: 11 AÑOS, CICLOS REGULARES DE 30X3-8,  IVSA: 18 AÑOS, # PAREJAS: 1, G: 4, A: 0, P: 4, C: 0, LACTANCIA POSITIVA,      FUM: 52 AÑOS, ULTIMA MASTOGRAFIA HACE 6 AÑOS: REPORTADA SIN ALTERACIONES, ULTIMO PAPANICOLAU NO RECUERDA LA FECHA, PERO REFIERE QUE FUE REPORTADO SIN ALTERACIONES.

PADECIMIENTO ACTUAL

REFIERE QUE INCIA SU PADECIMIENTO ACTUAL DEL DIA 26 DE ENERO DE 2016 CON APARICION DE DIARREA EN NUMERO DE 10 EVACUACIONES AL DIA, MUY FETIDAS, SIN MOCO Y DE CONSISTENCIA SEMISOLIDA, VOMITO DE CONTENIDO GASTRICO, EN NUMERO DE 4 EPISODIOS AL DÍA Y FIEBRE CUANTIFICADA DE 40°C, CUADRO QUE NO REMITE PARA LA FECHA POR LO CUAL ACUDE A ESTA UNIDAD

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

-CARDIORESPIRATORIO

REFIERE LA PRESENCIA DE ACUFENOS Y FOSFENOS. NIEGA LA PRESENCIA DE DISNEA, ORTOPNEA, CEFALEA Y PALPITACIONES.

-DIGESTIVO.

REFIERE DISTENCION ABDOMINAL,  DIARREA (EN NUMERO DE 10 EVACUACIONES AL DIA, MUY FETIDAS Y DE CONSISTENCIA SEMISOLIDA), VOMITO (DE CONTENIDO GASTRICO, EN NUMERO DE 4 EPISODIOS AL DÍA)  E INCONTINENCIA FECAL DESDE HACE 7 AÑOS.  NIEGA ULCERA DE LA BOCA, GINGIVITIS, SIALORREA, ASILACIA, HALITOSIS, DISFAGIA, ODINOFAGIA, PIROSIS, NAUSEA Y VOMITO. NIEGA DISTENSIÓN, DOLOR ABDOMINAL, CAMBIOS EN EL HABITO INTESTINAL COMO DIARREA, ESTREÑIMIENTO, ACOLIA, COLURIA, METEORISMO, MELENA, ESTEATORREA, PRURITO ANAL, SANGRADO RECTAL, PUJO, TENESMO Y DOLOR RECTAL.

-URINARIO

REFIERE DISURIA Y SENSACION URENTE A LA MICCION, REFIERE ADEMÁS INCONTINENCIA URINARIA DESDE HACE 7 AÑOS. DURANTE LA MICCION LA ORINA CONSERVA SUS CARACTERISTICAS HABITUALES EN CUANTO A CANTIDAD Y COLOR. NIEGA POLIURIA, POLACURIA, HEMATURIA. NIEGA DOLOR EN FLANCOS E IRRADIACIÓN.

-EXTREMIDADES (MÚSCULO-ESQUELÉTICO)

NIEGA DEFORMACIONES ÓSEAS Y  ARTICULARES CONGÉNITAS, ASÍ COMO ESCOLIOSIS,  LORDOSIS Y CIFOSIS. NIEGA MIALGIAS, ARTRALGIAS, TETANIA, CONTRACTURAS MUSCULARES Y  CALAMBRES.

-PIEL Y MUCOSAS

REFIERE RESEQUEDAD DE PIEL DE PREDOMINIO EN EXTREMIDADES INFERIORES. NIEGA PALIDEZ, CIANOSIS E ICTERICIA.  NIEGA FOTOSENSIBILIDAD, CAÍDA DE CABELLO O UÑAS QUEBRADIZAS.  NIEGA LA PRESENCIA DE RONCHAS, PÚSTULAS,  VERRUGAS  Y NEVOS.

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

REFIERE DISMINUCIÓN EN LA AGUDEZA VISUAL,  NIEGA FOTOFOBIA, DIPLOPÍA, HIPERMETROPÍA, CEGUERA, ESCOTOMAS, EXOFTALMOS.  BUENA PERCEPCIÓN DE OLORES, NIEGA RINORREA, EPISTAXIS, ANOSMIA, NIEGA OBSTRUCCIÓN NASAL Y CONGESTIÓN. REFIERE ACUFENOS Y FOSFENOS, NIEGA VÉRTIGO, OTALGIA, OTORREA, OTORRAGIA REFIERE BUENA PERCEPCIÓN DE  LOS SABORES, HACE REFERENCIA DE AFTAS EN CAVIDAD ORAL, NIEGA GLOSODINIA, DISGEUSIA, AGEUSIA.

EXPLORACIÓN FÍSICA

PESO

TALLA

GLICEMIA CAPILAR

T/A

TEMPERATURA

FC

FR

59 kg

1.54 m

210mg/dl

100/60 mmHg

37.5°C

75 LPM

22 RPM

INSPECCIÓN GENERAL

PACIENTE EN DECÚBITO DORSAL CON APARIENCIA ACORDE A EDAD CRONOLOGICA, MUCOSAS CON LEVE DESHIDRATACION,  CONSCIENTE, ORIENTADA, COOPERADORA, SIN FASCIES ALGICA, PUPILAS ISOCORICAS NORMORREFLECTICAS, TABIQUE NASAL Y PABELLÓN AURICULAR ANATÓMICAMENTE ADECUADO. CUELLO CILINDRICO SIN ADENOMEGALIAS CON PRESENCIA DE PULSO CAROTIDEO, TORAX NORMOLINEO. PIEL Y FANERAS CON DESHIDRATACION.

CABEZA

PACIENTE NORMOCÉFALO, SIN MOVIMIENTOS DE TIPO INVOLUNTARIO DE LA CABEZA, PIEL CABELLUDA SIN LESIONES, CON ADECUADA IMPLANTACIÓN DE CABELLO, NO HAY SEBORREA, HEMATOMAS, NEVOS O HEMANGIOMA A LA PALPACIÓN NO PRESENTA EXOTOSIS NI HUNDIMIENTOS, CEJAS COMPLETAS DE ADECUADA IMPLANTACIÓN, SIN ALOPECIA. OJOS SIMÉTRICOS SIN SECRECIONES DE TIPO MUCOPURULENTA, PUPILAS ISOCORICAS, CON REFLEJOS PUPILARES PRESENTES, SIN LIMITACION EN  MOVIMIENTO DE OJOS. PIRÁMIDE NASAL CENTRAL. DORSO REGULAR, BASE Y PUNTA ANCHAS. MUCOSA NASAL PÁLIDA, SEPTUM FUNCIONAL. A LA PALPACIÓN SIN DATOS DOLOROSOS. PABELLONES AURICULARES ÍNTEGROS, BIEN IMPLANTADOS, SIN DEFORMIDADES APARENTES. CAE´S PERMEABLES, SE OBSERVAN MEMBRANAS TIMPÁNICAS INTEGRAS CONVEXAS,  DE COLORACIÓN  GRIS PERLA, SIN DESGARROS O PERFORACIONES, CON PRESENCIA DEL TRIÁNGULO LUMINOSO. CAVIDAD ORAL  SIN DIFICULTAD PARA LA APERTURA Y CIERRE, CON PRESENCIA DE DESHIDRATACIÓN,  PIEZAS DENTARIAS COMPLETAS, ÚVULA CENTRAL Y ELONGADA, AMÍGDALAS GRADO 0, SIN CASEUM, NI REACCIÓN PERIAMIGDALINA PALADAR BLANDO, PALADAR DURO Y PISO DE LA BOCA SIN ALTERACIONES.

CUELLO

MESOMORFO, SIN PRESENCIA DE ADENOMEGALIAS, CON PRESENCIA DE PULSOS CAROTIDEOS SINCRONICOS Y HOMOCROTOS. SIN PRESENCIA DE INGURGITACIÓN YUGULAR, NI SOPLOS. TRAQUEA CENTRAL Y DESPLAZABLE.

TORAX

TÓRAX NORMOLINEO, CON MOVIMIENTO DE AMPLEXIÓN Y AMPLEXACIÓN ADECUADOS, NO SE PALPAN MASAS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE.  PRECORDIO RITMICO CON ADECUADA FRECUENCIA E INTENSIDAD, SIN SOPLOS NI AGREGADOS, A LA PERCUSIÓN SONIDO CLARO PULMONAR.

ABDOMEN

ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO Y DISTENCION ABDOMINAL, PERISTALSIS AUMENTADA, DOLOROSO A LA PALPACIÓN  PROFUNDA,  NO SE PALPAN MEGALIAS, SIN RASTROS DE IRRITACIÓN PERITONEAL. A LA PERCUSIÓN HIPERTIMPANICO.

GENITALES

ACORDES A EDAD Y SEXO.

TACTOS VAGINAL Y/O RECTAL

DIFERIDO

EXTREMIDADES

EXT. SUPERIORES: INTEGRAS, COMPLETAS, CON LLENADO CAPILAR PROLONGADO, PRESENCIA DE PULSO RITMICO Y ACORDE A FRECUENCIA CENTRAL.

EXT. INFERIORES: INTEGRAS, COMPLETAS, CON RESEQUEDAD EN LA PIEL,  PULSO TIBIAL ANTERIOR Y POSTERIOR PRESENTES Y DE LEVE INTENSIDAD, SIN PRESENCIA DE EDEMA.

NEUROLOGICO

MUESTRA ADECUADO ESTADO MENTAL Y COGNITIVO, DISCRIMINACIÓN SENSORIAL; RESPECTO AL LENGUAJE, ESTRUCTURACIÓN Y ARTICULACIÓN NORMAL DE LAS PALABRAS.  REFLEJOS  FOTOMOTOR Y DE ACOMODACIÓN SIN ALTERACIONES, CONSTRICCIÓN PUPILAR Y APERTURA DE PÁRPADOS NORMALES. MOVIMIENTOS OCULARES SIN LIMITACIONES, SENSIBILIDAD Y MOVIMIENTOS FACIALES CORSERVADOS. COORDINACIÓN DE MOVIMIENTOS, SE MANTIENE PACIENTE EN REPOSO. PROPIOCEPCIÓN , EXTEROCEPCIÓN  Y NOCICEPCIÓN CONSERVADAS

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

CUENTA CON LABORATORIOS DEL DÍA 26/01/16 UREA 109.1, CREATININA: 3.1, CLORO: 110, POTASIO: 4.2, GLUCOSA: 171,  HTO: 25.1, PLAQUETAS: 267,000, LEUCOCITOS: 34.3, NEUTROFILOS: 87.20, LINFOCITOS: 7.12

PACIENTE FEMENINO DE LA SEPTIMA DECADA DE VIDA, LA CUAL CURSA CON UN CUADRO DE GASTROENTERITIS AGUDA INFECCIOSA CON PREDOMINIO DE LEUCOCITOSIS A EXPENSAS DE NEUTROFILIA, POR LO QUE SE INICIA MANEJO ANTIMICROBIANO.

DX GASTROENTERITIS AGUDA INFECCIOSA

PACIENTE FEMENINO QUE PRESENTA DESDE EL DIA 26 DE ENERODEL 2016 DIARREA EN NUMERO DE 10 EVACUACIONES AL DIA, FETIDAS, SIN MOCO Y DE CONSISTENCIA SEMISOLIDA, ACOMPAÑADO DE VOMITO DE CONTENIDO GASTRICO (4 EPISODIOS AL DÍA) Y FIEBRE CUANTIFICADA DE 40°C, CUADRO QUE NO REMITE, LLEGANDO AL DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DE UN SÍNDROME DE GASTROENTERITIS AGUDA.

LA GASTROENTERITIS AGUDA SE DEFINE COMO: INFLAMACIÓN O DISFUNCIÓN INTESTINAL PRODUCIDA POR UN AGENTE INFECCIOSO O SUS TOXINAS. EN EL ADULTO MAYOR, QUE ES EL CASO DE NUESTRO PACIENTE DESTACAN LOS AGENTES ETIOLÓGICOS BACTERIANOS COMO SALMONELLA, CAMPYLOBACTER, Y SHIGELLA PRINCIPALMENTE. EL DIAGNOSTICO SE REALIZA MEDIANTE ANAMNESIS, EXPLORACIÓN FÍSICA Y PRUEBAS DE LABORATORIO (BHC, ESC, QS, HEMOGRAMA) QUE NOS GUIARAN SOBRE LA ETIOLOGIA DEL PADECIMIENTO Y POR LO MISMO NOS DESCARTARAN OTROS DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES. TENIENDO EL DIAGNOSTICO CERTERO DE GASTROENTERITIS AGUDA SE INICIA TRATAMIEN CON REPOSICION DE LIQUIDOS, MANEJO ANTIMICROBIANO POR DOS SEMANAS Y RECOMENDACIONDES DE CAMBIOS EN HABITOS ALIMENTICIOS.

NOMBRE Y GRADO DE QUIEN ELABORA

EM4 BERZUNZA GARCIA MICHELLE

NOMBRE Y MATRICULA DE QUIEN REVISA.