HISTORIA CLINICA DE MEDICINA

ECTOSCOPIA: 

Paciente fenotípicamente mujer y aparentemente de 49 años de edad.

Presenta aparentemente fascie abotagada con palidez y terrosa.

Estado aparentemente no grave.

1. ANAMNESIS

• Tipo: Directa
• N° cama: 09

1. Filiación

• Nombre: Machuca Hilario, Verónica
• Edad: 49 años
• Sexo: Femenino
• Raza: Mestiza
• Lugar de nacimiento : Lima
• Fecha de nacimiento: 12-10-67
• Procedencia: Lima
• Ocupación: Tienda de productos.
• Grado de instrucción: Secundaria completa.
• Religión :  Católico
• Domicilio – teléfono: Asociación  Flores comunal Jicamarca Mz. Lote 14- SJL
• Persona responsable: Sobrino Enrique Cubas.
• Dirección persona responsable y teléfono : Callao- teléf.: 990658081
• Forma de ingreso: Emergencia
• Fecha de Ingreso: 17/04/17
• Fecha de historia clínica: 18/04/17

1. Enfermedad Actual

• Tiempo de Enfermedad: 4 meses
• Forma de inicio: Brusco
• Curso de enfermedad: Progresivo
• Síntomas y signos principales: Disnea, esputo hemoptoico y cefalea.

Relato Cronológico

Paciente refiere que 4 meses antes de su ingreso, empezaron las molestias persistentes, disnea a moderado esfuerzo, con mejora en reposo, que persiste durante todo el día acompañado de cefaleas tipo opresivo de una intensidad 7/10,  que  no mejoraba con descanso y con pastilla, con predominio matutino y nocturno, esto se acompañaba de leve vértigo ante esfuerzos leves con una duración aproximadamente de 8 segundos y que estos síntomas se complicaban cada día mas, posteriormente presento tos con esputo hemoptoico persistente en todo el día, que interrumpía sus actividades diarias,  a su vez niega palpitaciones, dolor torácico y sincope, finalmente la paciente refiere que los síntomas empeoraron los últimos 3 días , el cual fue motivo  para  acudir de emergencia al Hospital Nacional Arzobispo Loayza.

Funciones Biológicas

• Apetito: Disminuido
• Sed: Aumentada
• Deposiciones : Normal
• Diuresis: Oliguria
• Sueño: Normal
• Peso: Disminuido
• Sudor: Normal

1. Antecedentes

ANTECEDENTES GENERALES

• Vivienda material : Noble              
• Servicios Básicos: Cuenta con servicio luz, agua y desagüe.
• Con 2 habitaciones para 4 personas.
• Crianza de animales: Niega
• Alimentación: Balanceada.
• Aspecto socioeconómico: Medio
• Viajes anteriores: Niega.

 Programa de Inmunizaciones

Vacunas de la Infancia

• Niega recordar otras vacunas.

ANTECEDENTES FISIOLOGICOS

• Nacido de parto: Eutócico

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

• HTA: Diagnosticada en Diciembre del año 2016 con tto.
• Alergias: Niega
• Grupo sanguíneo: A positivo
• Contacto TBC: Niega
• Eliminación de parásitos: Niega

ANTECEDENTES FAMILIARES

Niega algún antecedente familiar.

1. REVISION ANMNESICA DE APARATOS Y SISTEMAS

• Cabeza:

• Ojos

• Cuello:

1. EXAMEN FISICO

Fecha: 18/04/17                                    Hora: 2:00  pm

1. Examen General

• Funciones  vitales

• T°:37°C
• FR: 25 RPM
• PA: 90/60mmHg
• FC: 70 lat./min
• Peso: 65 Kg.
• Talla: 1.65 cm
• IMC: 23- Bajo peso

• Apreciación General: Paciente en estado aparentemente regular, no grave, con regular estado de hidratación, buen estado de nutrición, grado de enfermedad moderado, vestido adecuadamente, con adecuado arreglo personal e higiene, está orientado en tiempo, espacio  y persona, buena actitud frente a la entrevista, calmado y en buen estado de conciencia, ventilando con apoyo O2,  y catéter venoso periférico en miembro superior derecho.

• Piel y anexos cutáneos:

Paciente presenta elasticidad adecuada,  con temperatura normal, no alterada, humectación regular, sin presentar erupciones u  otra apreciación.  En cuanto al color de la piel, presenta palidez moderada y a su vez fascie con coloración terrosa. Las uñas con leve palidez. El pelo esta reseco y con leve de perdida color. Finalmente el tiempo de llenado capilar es de <2”.

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