Historia clinica Medicina Interna-Emergencia (Reposo II)

HISTORIA CLÍNICA

Hospital              :   Hospital Regional Cayetano Heredia

Servicio              :   Medicina Interna-Emergencia (Reposo II)

Cama                  :   8

ANAMNESIS:

Tipo                       : Directa

Fecha de H. C.        :  06/05/2014

Hora                       :  10 y 30 am

1. FILIACION:

• Nombres y apellidos             :  Wilder Flores Jimenez
• Edad                                        : 55 años
• Sexo                                       :  Masculino
• Raza                        :  Mestizo
• Estado civil                           :  Casado
• Ocupación                               :  Profesor
• Grado de instrucción          : Superior
• Lugar de nacimiento                    :  Frias
• Lugar de procedencia                  : Frias
• Domicilio                                 : -
• Religión                                   : Catolico  
• Fecha de ingreso                   :  3/05/2014
• Hora de ingreso                   :  9:00am
• Forma de ingreso                  Emergencia

1. PERFIL DEL PACIENTE

2.1. DATOS BIOGRAFICOS

2.2 MODO DE VIDA ACTUAL

-HOGAR Y FAMILIA: Vive con su esposa, su hija y 2 nietos. Con 8 habitaciones. No presenta hacinamiento.

- CONDICIONES DE VIVIENDA: Adobe, y si cuenta con los servicios básicos de agua, luz y desague.

- SITUACION ECONOMICA: moderada

- RECREACION Y ACTIVIDADES SOCIALES: no tiene.

- ALIMENTACION:…

- HABITOS NOCIVOS : no tiene.

- DESCRIPCION DE UN DIA RUTINARIO

Se levanta a las 5 y 30 am. Se asea y toma desayuno.

1. MOLESTIAS PRINCIPALES

Disuria, tenesmo vesical

1. ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad        : 2 días

Forma de inicio                  :

Curso                                     :

Relato cronológico de la enfermedad:

Funciones Biológicas:

• Apetito:
• Sed:
• Sueño:
• Diuresis:
• Deposiciones:
• Variaciones de peso:

5.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS

- Enfermedades anteriores y su tratamiento

Diagnosticado con Cancer de Colon hace 10 años.

-Hospitalizaciones

2 hospitalizaciones:- Colostomía

• Actualmente

-Intervenciones Quirúrgicas. Complicaciones.

Colostomia. No presenta

-Eliminación de parásitos. No refiere

-Accidentes y secuelas. No refiere

-Transfusiones. No refiere

-Alergia a medicamentos: No refiere

- Medicina de consumo. No presenta medicina de consumo.

6.- ANTECEDENTES FAMILIARES

7.- REVISION POR SISTEMAS

NO PRESENTA NINGUNO DE ESTOS SINTOMAS

Cabeza: Cefalea, traumatismos.

Ojos: Vision, lentes, diplopía, escotomas,dolor,enrojecimiento,inflamación, lagrimeo.

Oidos: Audicion, zumbidos, dolor, secreciones.

Respiratorio: Tos, hemoptisis, disnea, cianosis, exposición ocupacional, TBC, asma, neumonía.

Cardiovascular: Angina, disnea, ortopnea, edema, palpitaciones, soplos, insuficiencia cardiaca, infarto.

Gastrointestinal: Disfagia, odinofagia, regurgitación, pesadez, ardor epigástrico, náuseas, vómitos, melena, diarrea, ictericia, hernias, hemorroides, prurito anal, sangrado rectal.

Ginecologico: Papanicolao realizados, metrorragia, secreción, enfermedades venéreas.

Músculo-esquéletico: calambres, debilidad, luxaciones, fracturas, dolor articular, dolor de espalda.

Sistema Nervioso: Síncope, convulsiones, mareo, parálisis, temblor, sensibilidad, memoria.

EXAMEN GENERAL:

Signos vitales:

• Tº              : 37°C
• P.A.           :  120/80 mm Hg
• Pulso         : 75 pulsaciones/mn
• FC             : 78 latidos/mn
• F.R.          : 18 respiraciones / mn

Apreciación general del paciente

• Apariencia General: Paciente varón , lúcido en tiempo, espacio y persona, en aparaten regular estado general, de hidratación y nutrición, en decúbito dorsal, con ventilación espontánea, activo, fascie no característica, con sonda vesical.

Piel y anexos

• Piel: Normotérmica, elasticidad y turgencia conservadas.

• Cabello: negro oscuro, canoso, ondulado, fino,corto, buena implantación, no presencia de seborrea.

• Uñas        : convexas, cortas, de bordes irregulares, en buen estado de higiene, tiempo de llenado capilar menor a 2 segundos, lecho ungueal rosado.

• TCSC: conservado.

• Linfáticos: No presencia de adenopatías cervicales, preauriculares, retroauriculares, submaxilares, supraclaviculares.

EXAMEN REGIONAL

Cabeza

Cabeza

• Cráneo: Normocéfalo, simétrico, no presencia de lesiones.
• Cara: movimientos conservados y simétricos. 
• Ojos:

1. Cejas: distribución normal, no alopecia, no hipertricosis, no sinofridia.
2. Pestañas: distribución y cantidad normal, no alteraciones.
3. Párpados: no presenta edema palpebral, no ptosis.
4. Aparato lacrimal: no presenta inflamación.
5. Globos oculares: Posición y tamaño normales, movimientos oculares conservados, no nistagmus, no estrabismos.
6. Conjuntivas: 
7. Esclerótica: blancas.
8. Córnea: no hay presencia de alteración.
9. Iris: marrón
10. Pupila: reflejos fotomotor, consensual y de acomodación presentes.
11. Fondo de ojo: No se realizó.
12. Agudeza visual: no se realizo

• Nariz: tabique central y contornos conservados, fosas nasales permeables, sin secreciones, no lesiones, no aleteo nasal, no dolor a la palpación. Coloración rosada en interior de las fosas nasales.

• Boca y faringe

1. Labios: color rosado, simétricos, sin lesiones, no dolor a la palpación.
2. Lengua: Central, móvil, tamaño normal, sensibilidad y fuerza conservadas.
3. Úvula: central.
4. Dientes: completos.
5. Amígdalas: conservadas, no hipertróficas.
6. Senos paransales: no dolorosos a la palpación.

• Oídos: no lesiones ni nódulos en hélix, antihélix, lóbulo. No se realizo otoscopia.

Cuello

• Inspección: no presenta ingurgitación yugular, cilíndrico, simétrico, sin lesiones, ni masas. No hay movilidad. Tráquea central.
• Palpación: No se palpan adenopatías, glándula tiroides no palpable.
• Auscultación: no hay presencia de soplos.

Tórax Y Pulmones

• Inspección: paciente con frecuencia respiratoria 18 resp/min., respiración rítmica a predominio tóracico. Tórax normosómico. Diámetro transversal mayor que el anteroposterior. No se observan abombamientos ni deformidades en el tórax.  No se aprecian tirajes.
• Palpación: Amplexación conservada. Vibraciones vocales conservadas.
• Percusión: Sonoridad pulmonar conservada.
• Auscultación: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares.

Cardiovascular

• Inspección: no se observa el choque de punta.
• Palpación: choque de punta no se palpa. Pulso radial,  y pedio, sincrónicos, rítmicos y de amplitud normal, frecuencia: 75 puls. /min.
• Percusión: submatidez cardiaca dentro de los límites normales.
• Auscultación: Frecuencia cardiaca 78 lat. /min. Ruidos cardiacos rítmicos, intensidad moderada.  No se ausculta soplos ni ruidos agregados.

Abdomen

• Inspección: distendido. Presencia de cicatriz infraumbilical de aproximadamente 7 cm, sin signos de flogosis. Además cicatriz en fosa iliaca derecha de aproximadamente 3 cm.
• Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes de 15 a 20 por campo.
• Percusión: Sonoridad conservada.

• Palpación: tensión normal, signo de la oleada negativo. Ni Hígado ni bazo palpables.

Genito Urinario: Puntos reunoureterales: (-)

                               Puño percusión lumbar: (-).

Sistema Músculo-Esquelético:

• Miembros Superiores: masa muscular conservada.

Inspección y Palpación: 

• Miembros Inferiores: masa muscular conservada.

Sistema Nervioso:

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