HISTORIA CLÍNICA - HOSPITAL REGIONAL DE ICA

HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES

HOSPITAL REGIONAL DE ICA

SERVICIO: MEDICINA                                                      

CAMA: 328-A        

I. ANAMNESIS        

   A. FILIACIÓN:

• Nombre                : SANDIGA ARZOLA HESBEL
• Edad                        : 31 años
• Sexo                        : Masculino
• Estado civil                : Soletero
• Grado de instrucción        : Secundaria
• Ocupación                : Su casa
• Religión                : Católico
• DNI                        : 42998764
• Lugar de nacimiento        : Callao
• Fecha de nacimiento        : 15/09/1984
• Dirección                : Penal
• Fecha de ingreso        : 13/11/2015
• Fecha de Hospitalización: 14/11/15
• Fecha de Historia Clínica: 14/11/15
• Tipo de anamnesis        : directa.

B. ENFERMEDAD ACTUAL:

• Motivo de consulta: 

• Dificultad respiratoria
• Tos.

• Tiempo de enfermedad        : 2 meses
• Forma de inicio                : Insidioso
• Curso de la enfermedad        : Progresivo
• Relato de la enfermedad:

Paciente refiere que hace dos meses presento dolor abdominal tipo opresivo difuso de regular intensidad asociada a deposiciones marrón cinco a 6 veces al día con moco sin sangre durante una semana a los 15 días vuelve a presentar el mismo  cuadro asociado a nauseas, vómitos dos a tres veces al día de contenido alimenticio agregándosele alza térmica intermitente, hiporexia una disminución de peso de 15 kg aprox. hasta la actualidad. Hace 2 semanas se agrega sensación de falta de aire que aumenta al esfuerzo, tos seca, sensación de debilidad y malestar general por lo que es traído por emergencia.

Funciones biológica:

• Hambre        : disminuido
• Sed        : conservado
• Orina        : 3-4 veces por día/ colurica
• Deposiciones:  3 veces por día/ con moco
• Sueño        : tranquilo

  C. ANTECEDENTES PERSONALES:

          1) PERSONALES GENERALES:

• Vivienda: de material de noble, cuenta con servicios básicos. Cocina a gas.
• Crianza de animales: no refiere
• Alimentación: Normoproteica, normosodica y normoglucida.
• Vestimenta: de acuerdo a edad y estación
• Higiene: adecuada
• Hábitos nocivos: alcohol hasta hace 4 años una vez por semana. Tabaco hasta  hace 4 años también una cajetilla a la semana. Consumió pasta básica de cocaína y marihuana.
• Número de parejas sexuales: más de seis
• MAC: Preservativo.

          2) PERSONALES FISIOLÓGICOS:

• PRENATALES: No refiere                             
• NATALES: Parto eutócico.
• POSTNATALES:

Desarrollo psicomotor: acorde a su edad.

Esquema de inmunización: no refiere.

          3) PATOLÓGICOS:

• Enfermedades anteriores: Niega
• Hospitalizaciones anteriores: Niega
• Intervenciones quirúrgicas: Niega
• Alergias a medicamentos: Niega
• Trasfusiones: Niega

     D) ANTECEDENTES FAMILIARES:        

• Padre: niega que sufra de alguna enfermedad.
• Madre: niega que sufra de alguna enfermedad.
• Hermanos: niega que alguno de ellos sufra de alguna enfermedad.

II. EXAMEN FÍSICO:

A) EXAMEN FÍSICO GENERAL:

1. ECTOSCOPIA:

Paciente de sexo masculino, lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona. Se encuentra en aparente regular estado general, buen estado de nutrición e hidratación. Colaborador  a la entrevista, No Ventila espontáneamente, requiere apoyo oxigenatorio CBN 3 litros.

1. SIGNOS VITALES:

• Frecuencia cardiaca: 180 x`
• Frecuencia respiratoria:  35 x`                              
• Temperatura axilar: 36 °C
• PA: 90/60
• Sat O2: 84 %

• Peso: 56 kg
• Talla: 1.78
• IMC: 17.72

1. PIEL Y FANERAS (mucosas, uñas y vellos):

Piel y mucosas: Tibia, húmeda, elástica, turgente.

Uñas (manos y pies): Llenado capilar menor a dos segundos. Presenta uñas blandas, amarillentas compatible con onicomicosis.        

1. SISTEMA LINFÁTICO: no adenopatías
2. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: conservado
3. SISTEMA OSTEOARTICULAR:

• Articulaciones: movilidad conservada
• Músculos: tonicidad conservada, no atrofias.

B) EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

1. CABEZA:

• Cráneo: Normocéfalo.
• Cara: simétrica.
• Ojos: conjuntivas rosadas. Pupilas fotorreactivas , isocóricas
• Orejas: simétricas, CAE permeable
• Nariz: simétrica, central, fosas nasales permeables.
• Boca: lengua con humedad conservada.
• Orofaringe y amígdalas: sin alteraciones

1. CUELLO:

No adenopatías ni tumoraciones, simétrico con movilidad conservada, no presenta rigidez, no tiene ingurgitación yugular.

1. APARATO RESPIRATORIO:

• INSPECCIÓN: Tórax simétrico. mal patrón respiratorio Expansibilidad y elasticidad: conservado. usa músculos accesorios para la respiración. Aleteo nasal.
• PALPACIÓN: Expansión torácica sin alteraciones. Vibraciones vocales normales.
• PERCUSIÓN: Sonoridad conservada.
• AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular: pasa rudo en ACP. Subcrepitantes, roncantes difusos en ACP. No frote pleural.

1. APAEATO CARDIOVASCULAR

• INSPECCION: No se observa choque de punta.
• PALPACIÓN: No se palpa choque de punta.
• PERCUSION: Área cardiaca con matidez conservada.
• AUSCULTACION: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares aumentado en frecuencia, no soplos.  

1. ABDOMEN

• INSPECCIÓN: Abdomen simetrico, no se observa circulación colateral.
• PALPACIÓN: Abdomen blando depresible. No Doloroso a la palpación. Signo de Murphy (-), Mc Burney (-}, Blumberg (-), Rovsing (-).
• PERCUSIÓN: Conservando matidez hepática y esplénica.
• AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos aumentados

1. APARATO GENITOURINARIO

• INSPECCIÓN: Genitales externos acorde a su sexo.
• PALPACIÓN: Puntos dolorosos anteriores: renoureteral izquierda positivo.
• PERCUSIÓN: Puño-percusión lumbar negativa

1. EXTREMIDADES:

Miembro superior simétrico no evidencia edema.

Miembro inferior simétrico no evidencia edema

Movilidad pasiva y activa conservada.

1. EXAMEN NEUROLOGICO

• Estado de conciencia: despierto
• Glasgow: 14/15
• Actitud: indiferente
• Facie: No especifica.
• Fuerza muscular: Conservadas

• Motilidad pasiva: Tono muscular conservado en miembros inferiores y superiores.
• Reflejos patológicos: Ausentes.

• Reflejos osteotendinosos: ++/+++
• Trofismo: Masas musculares sin alteraciones.
• Signos meníngeos: Ausentes.
• Pares craneales: No se evidenciaron alteraciones en la evaluación de los pares:

• I: Percibe olores distintos
• II: agudeza visual y distinción de colores adecuados
• III, IV, VI: Movilidad normal de ambos ojos.
• V: Sensibilidad facial conservada
• VII: Movimientos faciales anormales y asimétricos
• VIII: Percibe sonidos de distintas intensidades.
• IX: Reflejo nauseoso presente
• X: Reflejo de la deglución presente.
• XI: Movimiento del músculo ECMO sin alteraciones.
• XII: Movimiento de la lengua normal

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