Historia Clinica Litiasis Biliar

I. ANAMNESIS

1) DATOS DE FILIACION

APELLIDOS: Maria Elena Coello Zúñiga

EDAD: 51 Anos

SEXO: femenino

DOMICILIO: Guasmo norte

RAZA: mestizo

CEDULA: 0918737451

NACIONALIDAD: ecuatoriana

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Guayaquil 5 de Julio del 1963

ALERGIAS: ninguna

TALLA: 155 cm

PESO: 60 KG

TIPO DE SANGRE: 0 positivo

ESTADO VACUNAL DEL PACIENTE: no refiere

RELIGION: católica

OCUPACION: Secretaria

ESTADO CIVIL: casado

NUMERO DE HIJOS: 4

LUGAR DE RESIDENCIA: Guayaquil

INSTRUCCIÓN: secundaria

N DE TELEFONO ACTUAL:495591

2) MOTIVO DE CONSULTA

Dolor en el hipocondrio derecho, nausea, vomito, anorexia

3) EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere que su enfermedad aparentemente comenzó hace 9 meses con un dolor cólico y creciente en el hipocondrio derecho che se irradia a la región lumbar con una intensidad de 2/5, duración de 1 hora cada 8 días y se exacerba en las noches; dolor se alivia en forma rápida con analgésicos, la toma es en forma discontinua. La paciente decide no ir al Hospital porque no volvió a presentar estos síntomas. Aproximadamente hace algunas semanas el dolor se presentó con mayor intensidad 4/5 i mayor duración, 3 horas y medias; que se exacerba cada vez, dos o tres horas después de la ingesta y sobre todo tras comidas ricas en grasas, cebollas, col, alimentos condimentados y alimentos lácteos; además se acompaña de nausea, vómito y anorexia. El vómito es de poca cuantía, no alivia la paciente y le deja un sabor amargo un par de horas, la paciente se realiza enjuagues bucales con agua y bicarbonato.

4) EVOLUCION ACTUAL DEL PACIENTE

Paciente refiere que en la actualidad el dolor persiste con la misma intensidad y duración y todo termina acompañado de nausea, vómito y anorexia. Ha seguido aliviando el dolor con antiespasmódicos.

5) INTERROGATORIO DIRIGIDO A OTROS APARATOS Y SISTEMAS

Se interrogó sobre aparatos: cardíaco, nervioso, urinario, no refiere ningún síntoma; mientras que en la región abdominal ha presentado sensación de pesadez.

6) ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Tifoidea a la edad de 20 años.

• Antecedentes ginecobstetricos

Uso de anticonceptivos orales en su vida reproductiva

Embarazo: multípara (4 hijos)

7) ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

Sus padres no presentan antecedentes

8) HABITOS Y ENCUESTA SOCIO ECONOMICA

HABITOS

Forma de vida: ACTIVA

Alimentación: copiosa y abundante en grasa saturada

Medicamentos: SI

Alcohol: No

Drogas: NO

Café: Si (café soluble 2 tazas al día)

Té: hierbas aromáticas casi todas las mañanas

Cigarrillos: NO

Deportes: NO

ESTADO SOCIO ECONOMICO

Habitantes vivienda: 6 PERSONAS

Vivienda: cemento, planta baja

Distribución vivienda: 3 cuartos, 1 baño, 1 sala, 1 comedor, 1 cocina, 1 patio.

Servicios básicos: agua, luz, teléfono, internet, alcantarillado sanitario

Animales domésticos: no

II. EMANEN FISICO

1) SIGNOS VITALES

SIGNOS VITALES

TA: 110/80

PULSO: 70 x min

FC: 80 X minuto

FR: 20 X minuto

Temperatura: 36.5

Talla: 1.58

Peso: 60kg

2) INSPECCION SOMATICA GENERAL O REGIONAL

Estamos en presencia de una paciente de sexo femenino de edad 51 años (edad aparente 50 años), que si colabora con el examen, con un nivel de conciencia lucido, y la encontramos en posición sentada; no presenta actitudes, ni facies. Raza mestiza y biotipo morfológico normilineo, peso 60 kg y estatura 1.58cm. Que no presenta alteraciones en color de piel y tegumentos. Que presenta lesiones leves, cicatrices atróficas en los flancos y parte baja del abdomen. Que no presenta movimientos involuntarios y presenta marcha eubasica.

3) EXAMEN FISICO GENERAL

a) CARA

Inspección: forma redonda, simétrica, ojos, nariz y boca normales.

Palpación superficial: temperatura normal y sensibilidad, humedad y tesura normal. Profunda: punto supra ciliar, infraorbitario, etmoidal, maxilares superiores, glándula preauricular y parótida no presentan dolor.

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