Historia Clinica Propedeutica

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: R.G.T Religión: Católica

Edad: 79 años Tipo de sangre: Lo desconoce

Sexo: Masculino Escolaridad: Hasta primaria (sabe leer y escribir)

Estado Civil: Casado Tipo de interrogatorio: Indirecto (esposa)

Ocupación: Jornalero / Agricultor

Origen: San Pedro de los Hernández, San Luis Potosí

Residencia: Providencia Naranjos, Altamira

Fecha de ingreso: 7 de Octubre, 2014

Fecha de elaboración: 20 de Octubre de 2014

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Padre finado a la edad de 99 años por causas naturales, no presentaba enfermedades crónico degenerativas.

Madre finada a la edad de 75 años de edad, no presentaba enfermedades crónico degenerativas.

5 hermanos, 4 vivos aparentemente sanos, 1 finado por cáncer esofágico.

5 hijos, 3 de ellos son sordomudos, los demás aparentemente sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO-PATOLÓGICOS

Alcoholismo (+), refiere que tomaba cerveza a la edad de los 20 (1 caguama cada 15 días), refiere ya no tomar desde hace 45 años.

Tabaquismo (+) 1 cajetilla al día desde los 16 años, remitido hace 45 años, su índice tabáquico (20)*(18) / (20)= 18, con un riesgo tabáquico moderado.

Toxicomanías (-)

Exposición a humo de leña (+) desde hace 80 años, (200 hrs/año) esto nos representa un riesgo alto de EPOC, la exposición de 200 horas es un riesgo casi total de ser diagnosticado con EPOC.

Vivienda: En su casa cohabita con 3 personas, su techo es de lámina, sus paredes son de madera, piso firme de cemento, tiene 1 recamara, cocina y baño de letrina, su casa no cuenta con una buena ventilación y solo dispone con el servicios de urbanización de agua cuenta con agua de pipa suministrada cada 6 – 8 días para el uso externo e interno de la casa.

Convivencia con animales (-)

Combe (-), preguntado y negado.

Alimentación: 3 comidas al día o a veces 2 con base en frijoles 2 kg a la semana 1/15, pastas 2-3/15, frutas y verduras 7/7, tortillas 6 por comida, pescado 0/7, carne roja 0/7, pollo 1/3, vasos de agua 1 botellón a la semana, café 7/7, refresco 0/7.

Hábitos Higiénicos: Baño una vez al día con cambio de ropa dos veces al día, lavado de manos apropiados (antes y después de ir al baño, antes de comer y al ensuciárselas), lavado de dientes (con pasta dental) 3 veces al día.

Actividades recreativas: Andaba en bicicleta y agricultor.

No presenta esquema completo vacunación de edad pediátrica, esquema del adulto mayor aparentemente completo.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Refiere no haber padecido enfermedades pediátricas.

Refiere no padecer diabetes mellitus, hipertensión, otras enfermedades crónico-degenerativas preguntadas y negadas.

Niega cirugías previas así como traumatismos o fracturas.

Transfusiones sanguíneas, negativas (-)

Alergias negadas (-)

Refiere no haber presentado ninguna enfermedad de transmisión sexual.

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente masculino de 79 años de edad que inicia su padecimiento actual aproximadamente hace unos meses al darse cuenta que al realizar trabajos de grandes esfuerzos se agitaba mucho y que esto fue progresando hasta llegar a agitarse al realizar trabajos de poco esfuerzo refiere que el paciente sentía sensación de pesadez y una sensación de falta de aire la cual ocasionaba dolor que aumentaba cada vez más con cada respiración en la parte izquierda de la espalda, el paciente se empezó a tratar por medio de herbolaria ya que ningún medicamento le hacía un efecto bueno, refiere que por las noches el paciente no soportaba dormir en posición decúbito supino entonces tenía que colocarle al dormir 3 almohadas para poder quedarse en posición semi sentado para evitar la sensación de ahogo, refiere que también presentaba tos seca la cual fue progresando porque sentía una continua necesidad de toser lo que le causaba una sensación de agotamiento y a su vez esto le provoco una mayor irritación en sus vías respiratorias la cual prosiguió hasta ser una tos productiva y hemática repetitiva y frecuente refiere que el paciente acudió al hospital en donde se realizaron estudios radiográficos (radiografía de tórax PA) con los cuales se identificó de manera clara que el paciente presenta un derrame pleural de lado izquierdo, al momento del interrogatorio se le realizaba al paciente la colocación de una sonda pleural para poder drenar el líquido acumulado en el pulmón al igual que la toma de una muestra que se envió al laboratorio el día 20 de Octubre del 2014.

EXPLORACIÓN APARATOS Y SISTEMAS

Gastrointestinal: No refiere náuseas, vómito, pirosis, hematemesis, dispepsia ni odinofagia, no presenta diarrea ni estreñimiento, melenas o rectorragias.

Cardiovascular: No refiere dolor precordial, no presenta edemas, ni, sin presencia de bradicardia, regurgitación yugular, sincopes o pulsaciones anormales.

Respiratorio: Refiere disnea, dolor torácico que empeora con la tos o la respiración profunda y tos seca.

Locomotor: Extremidades superiores sin presencia de edema, anatómica y funcionalmente integras, simétricas, extremidades inferiores edematizadas y vendadas con superposición del 2do dedo del pie con el dedo pulgar.

Urinario: Frecuencia de micción normal, no refiere dolor al orinar,

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