Historia Clinica Sobre EVC

HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS

Fecha de admisión: 14-06-14 Fecha de examen: 17-06-14

FILIACION:

- Nombres y Apellidos: Mendoza Evangelista Evaristo

- Edad: 84 años

- Sexo: Masculino

- Estado Civil: Casado

- Grado de instrucción: 1er año de primaria

- Ocupación: Pensionista

- Domicilio: Coishco

- Procedencia: Trujillo

MOTIVO DE CONSULTA

Adormecimiento de mano, pierna y sensación de parálisis facial.

ENFERMEDAD ACTUAL

1. Tiempo de enfermedad: 4 días

2. Forma de inicio: Insidioso

3. Curso: Progresivo

4. Descripción de la enfermedad:

5. Funciones biológicas:

o Apetito: Dieta blanda

o Sed: poca

o Orina: Normal

o Desposiciones: Estreñido (No evacúa desde hace 2 días)

o Sueño: La tos no lo deja dormir

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

1. Inmunizaciones: Influenza

2. Enfermedades previas: HTA

3. Hospitalizaciones: 2

4. Alergias y reacciones a fármacos: Penicilina

5. Intervenciones quirúrgicas: Resección de intestino, cirugía de hemorroides en recto

6. Transfusiones sanguíneas: No

7. Traumatismos y fracturas: No

REVISION POR ORGANOS Y SISTEMAS

1. Generales: REG, BEH y BEN.

2. Piel y anexos: Panadizo en dedo de pie izquierdo.

3. Linfáticos: -

4. Cabeza: “Cefalea, cuando se le sube la presión” Escala de 1 a 10 (5), mareos.

5. Ojos: Catarata, visión borrosa.

6. Nariz: estornudos, secreciones nasales.

7. Oídos: Normal.

8. Boca, faringe y laringe: Afta en labio inferior izquierdo.

9. Cuello: dolor y rigidez.

10. Aparato respiratorio y cardiovascular: dolor torácico (4 días), tos y expectoración amarillenta (2 días), disnea, roncus, palpitaciones.

11. Sistema digestivo: dolor abdominal, distensión abdominal, estreñimiento.

12. Aparato Uninario: lumbalgia.

13. Sistema nervioso: cefalea, amnesia, insomnio, paresia.

II. EXAMEN FISICO:

1. SIGNOS VITALES:

- Tº: 37,2 º C

- P: 78 x min.

- FR: 18 x min.

- PA: 150/60 mmHg

2. SOMATOMETRIA:

- Peso: 65 kg.

- Talla: 1, 65 m.

- IMC: 23, 89 Kg / m2 (Normal)

3. EXAMEN GENERAL:

APRECIACION GENERAL:

Estado general de salud: REG

Estado de conciencia: Vigil, OTEP.

Estado nutricional, estado de hidratación.: BEN y BEH.

Vestido e higiene: Correcta

Actitud, postura y marcha.: Decúbito dorsal, no se pudo evaluar marcha.

3.2. PIEL Y ANEXOS

Piel: Tez blanca, temperatura normal, no palidez.

Pelo: color, cantidad , distribución , implantación.

Uñas:

- Panadizo

4. EXAMEN REGIONAL

4.1. CABEZA:

Cráneo:

- Normocefálico, sin dolor a la presión.

- Cabello: cantidad: regular, color: negro, tamaño: pequeño, frágil.

Cara:

- Facies: Simetría, movimientos faciales normales.

- Ojos:

- Cejas: Simetría.

- Cristalino: Opacidad.

Oidos:

-Pabellón auricular: Simetría, consistencia (elástica y firme).

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