Historia Clinica Traumatologica Ortopedica
Enviado por EllysMP • 31 de Mayo de 2014 • 237 Palabras (1 Páginas) • 1.605 Visitas
HISTORIA CLINICA
Fecha: 6/9/2012
Nombre y Apellido: Sandro Mariñe
Edad: 38 anos Cedula: -------------------------Sexo: masculino Exp: #38
Dirección: Najayo arriba #1 Teléfono: --------------
Estado civil: soltero Ocupación: delivery
Departamento de ortopedia y traumatología
Motivo de consulta:
Asimetría de miembro inferior derecho
Historia de la enfermedad actual:
Paciente masculino de 38 años de edad refiere que el cuadro inicio hace un año de evolución caracterizado por una asimetría de miembro inferior provocada por un impacto tipo motor por lo que fue intervenido quirúrgicamente y fue tratado con material de osteosíntesis, refiere que continuo que el mismo cuadro clínico por lo que acude vía consulta, en el cual se decide retirar el material de osteosíntesis.
Antecedentes personales:
• Niñez: Sarampión: si
Varicela: no
Parotiditis: si
Otros: no
• Adolescencia: negado
• Adultez: negado
Antecedentes Heredofamiliares:
Padres: vivo
Madres: vivo
Hermanos: negado
Hijos: negado
Esposa: negado
Otros antecedentes:
Quirúrgico: fractura de ambos miembros inferiores de un año de evolución.
Transfusionales: hace un año le trasfundieron 500cc
Alérgicos: negado
Traumáticos: accidentes de tránsito con un año de evolución
Médicos: accidentes de tránsito con un año de evolución
Hábitos tóxicos:
Alcohol: negado
Tabaco: negado
Café: habitualmente
Te: ocasionalmente
Medicamentos: negado
Revisión por sistema:
Sistema Nervio Central: negado
Sistema Cardiovascular: negado
Sistema Gastrointestinal: negado
Sistema Genitourinario: negado
Sistema Hematopoyético: negad
Examen Físico:
Paciente consciente, orientado en las tres esferas, a febril, hidratado
Signos vitales
TA:110/70mmHg FC:82L/m FR:19R/mint Temp.:370
Estado General:
Cabeza: normo cefálico, pelo bien implantado, no masa.
Cuello: cilíndrico, móvil, no adenopatía.
Tórax: simétrico, normo dinámico.
Corazón: ruidos cardiacos regulares, no soplo audible.
Pulmones: normovertilado, en ambos campus.
Abdomen: masa palpable no dolorosa.
Extremidades:
Ss simétrico, pulso presente
IS asimétrico pulso presente
Radiografía:
Radiografía de ambos miembros inferiores
Radiografía de tórax
Electrocardiogramas
Diagnóstico:
Retiro de material osteosíntesis por asimetría de miembro
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