Historia clinica Chequeo de rutina

HISTORIA CLÍNICA

1. DATOS GENERALES :

• Nombre :…………
• Edad : 75 años
• Sexo : Femenino
• Estado civil: Viuda
• Lugar de nacimiento: Arequipa
• Grado de instrucción:
• Ocupación: Ninguna
• Centro de trabajo:
• Religión: Católica
• Residencia actual :Arequipa
• Informante: ……………

1. MOTIVO DE CONSULTA :

Chequeo de rutina

1. FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL:

La paciente  sufre de Insuficiencia renal crónica acompañada de diabetes  por lo que se encuentra realizando diálisis peritoneal automatizada (DPA) y  en constante chequeo en el servicio de Dipac lo que para ella causa un constante sobresalto y angustia incontrolable por no saber si será acompañada por alguien o no ya que refiere no poder movilizarse sola.

1. ANTECEDENTES PERSONALES:

Actualmente la paciente se encuentra delicada ya que informa que la presión arterial se encuentra bastante elevada y siente un gran dolor en el pecho, la paciente refiere que siempre fue saludable y fuerte ya que realizo desde muy joven labores en la chacra incluso cuando enviudó ella continuo haciendo la función de padre y madre y “trabajaba la chacra como si fuera hombre pues tenía que hacer todo lo que mi esposo hacia”.

1. ANTECEDENTES EDUCATIVOS:

La paciente indica no recordar mucho sobre la época de estudios, solo sabe que en algún momento si fue al colegio pero no recuerda el tiempo ni año.

1. ANTECEDENTES FAMILIARES:

En su familia las personas siempre contaron con buena salud, recuerda tener un tío que murió de diabetes pero alguien de la familia cercana no, se casó y tuvo 8 hijos , 7 de ellos viven y uno falleció muy joven, al tiempo de haber sucedido esto también fallece su esposo y queda viuda, actualmente vive con uno de sus hijos varones en Mariano Bustamante donde refiere ser maltratada.

1. VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIAR:

Con diagnóstico de la enfermedad de la paciente refiere solo haber recibido apoyo de sus hijas mujeres ya que los demás se mostraron bastante indiferentes ,Balbina refiere también  sentirse como una carga para sus familiares, ya que en la casa del hijo donde vive recibe maltrato psicológico ,”mi nieto me grita todos los días porque no te mueres”, la paciente vive en un cuarto en el segundo piso aun cuando tiene dificultades para movilizarse, refiere también ser maltratada por su hijo y nuera ya que no le ponen un lugar en la mesa a la hora de compartir alimentos, la paciente refiere que ella toma el desayuno frio porque no la llaman a desayunar y le dan la misma comida durante 2 o 3 día seguidos porque como su comida debe ser dializada no lo realizan a diario “ a la esposa de mi hijo no le gusta cocinarme”.

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