Historia clinica Diarrea

ESTABLECIMIENTO

NOMBRE

APELLIDO

SEXO

NUMERO DE HOJA

HISTORIA CLINICA

M

F

IESS

Leonel Francisco

Espinosa Moreno

x

1  MOTIVO DE CONSULTA        ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSION DEL INFORMANTE

A

Diarrea

C

B

D

2  ANTECEDENTES PERSONALES        DESCRIBIR ABAJO, ANOTANDO EL NUMERO    FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACION FUP= FECHA ULTIMO PARTO  FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGIA

CORRESPONDIENTE

1. VACUNAS

5.  ENF. ALERGICA

9.  ENF. NEUROLOGICA

13.  ENF. TRAUMATICA

17.  TENDENCIA SEXUAL

21.  ACTIVIDAD FISICA

MENARQUIA

-EDAD-

MENOPAUSIA

-EDAD-

CICLOS

VIDA SEXUAL ACTIVA

2. ENF. PERINATAL

6. ENF. CARDIACA

10.  ENF. METABOLICA

14.  ENF. QUIRURGICA

18.  RIESGO SOCIAL

22. DIETA Y HABITOS

GESTA

PARTOS

ABORTOS

CESAREAS

HIJOS VIVOS

3.  ENF. INFANCIA

7.  ENF. RESPIRATORIA

11.  ENF. HEMO LINF.

15.   ENF. MENTAL

19.  RIESGO LABORAL

23. RELIGION Y CULTURA

FUM

FUP

FUC

BIOPSIA

4.  ENF. ADOLESCENCIA

8.  ENF. DIGESTIVA

12.  ENF. URINARIA

16.  ENF. TRANSM. SEX.

20.  RIESGO FAMILIAR

24. OTRO

METODO DE P. FAMILIAR

TERAPIA HORMONAL

COLPOS COPIA

MAMO- GRAFIA

1 faltan vacunas DPT

2. Bronquiolitis y Neumonía 4 meses de edad, otitis media aguda 16 meses edad, cuadros diarreicos desde 4

4. meses de edad manejo ambulatorio

21. No actividad física                                5. Dermatitis atópica

22. dieta balanceada

24. ORh + / Furazolidona hace 1 mes / 3 años de edad

3  ANTECEDENTES FAMILIARES        DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.

1. CARDIOPAT

2. DIABETES

x

3. ENF.  C. VASCULAR

4. HIPER TENSION

x

5. CANCER

x

6.TUBERCU LOSIS

7.  ENF. MENTAL

8. ENF. INFECCIOSA

x

9.

MALFORMACION

10.  OTRO

8. Madre - gastritis

CRONOLOGIA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, SÍNTOMAS ASOCIADOS,

4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL        EVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXAMENES ANTERIORES,  CONDICION ACTUAL.

Paciente con 14 días de evolución, que inicia con deposiciones líquidas 15 a 20 deposiciones día, con moco

sin sangre. No refiere pérdida del apetito, fiebre ni vomito. Ha ingerido suero oral (Pedialyte 45) 1 onza

después de cada deposición sin encontrar alguna mejoría. Posteriormente, las deposiciones disminuyen en

frecuencia pero no en volumen. En el día 12 de la enfermedad, se empieza a asociar un pico febril de 38.5 ªC

ºC y 2 vómitos de contenido alimentario, por lo que consulta a urgencias

5   REVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA:  MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES

SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

C P

S P

C P

S P

C P

S P

C P

S P

C P

S P

1 ORGANOS DE LOS

4   ARDIO VASCULAR

7 GENITAL

10 MUSCULO

13

EMO LINFATICO

2 RESPIRATORIO

5 DIGESTIVO

8 URINARIO

11 ENDOCRINO

14

ERVIOSO

6  SIGNOS VITALES Y MEDICIONES

I. MASA CORPORAL

13.5

PRESIÓN ARTERIAL

95/60

FRECUENCIA CARDIACA min

120

FRECUENCIA

RESPIRA. min

32

TEMPERATUR

BUCAL°C

TEMPERATUR

AXILAR °C

36

PESO

Kg

9,5

TALLA

m

0,84

PERIMETRO CEFALIC cm

7  EXAMEN FISICO

R= REGIONAL  S= SISTEMICO

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA:  MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES

SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:

C P  S P

C P  S P

C P  S P

C P  S P

CP

SP

1R  PIEL Y FANERAS

2R  CABEZA

3R  OJOS

4R  OIDOS

5R  NARIZ

6R  BOCA

7R  ORO FARINGE

8R  CUELLO

9R  AXILAS - MAMAS

10R  TORAX

11R  ABDOMEN

12R  COLUMNA

13R  INGLE-PERINE

14R  MIEMBROS

15R  MIEMBROS

1S  ORGANOS DE LOS

2S  RESPIRATORIO

3S  CARDIO VASCULAR

4S  DIGESTIVO

5S  GENITAL

6S  URINARIO

7S  MUSCULO

8S  ENDOCRINO

9S  HEMO LINFÁTICO

10S  NEUROLÓGICO

2. Signo de pliegue positivo,

3. esclerótica blanquecina, conjuntiva pálida, leve enoftalmo

4. sin datos patológicos.

5. permeable, sin deformidad de tabique, sin aleteo nasal.

6. Mucosa oral seca.

7. eritematosa, sin placas

8. Sin adenopatías

9. axilas secas

10. tórax simétrico, sin cicatrices, sin deformidades

11. abdomen plano, blando y  depresible, indoloro al tacto, peristaltismo aumentado de intensidad

Hígado palpable en borde costal derecho

13. genitales normales, ano de aspecto normal, sin fisuras ni eritema perineal.

14. extremidades simétricas sin edema

15. llenado capilar en menos de 2 segundos.

1. sin alteraciones de la visión, audición, olfato, del gusto y del tacto 

2. ventilados, sin signos de dificultad respiratoria

3. R1- R2 rítmico, sin ruidos agregados

4. sin soplos, RHA presentes y de frecuencia normal

8  DIAGNOSTICOS

CIE        PRE   DEF

PRE= PRESUNTIVO    DEF= DEFINITIVO        CIE        PRE   DEF

1

Enfermedad diarréica prolongada

x

4

Intolerancia a lactosa y sacarosa

x

2

Desnutrición aguda secundaria

x

5

3

Fibrosis quística

x

6

9  PLANES        DE DIAGNOSTICO, TERAPEUTICOS Y EDUCACIONALES

Biograma completo, electrolitos, cropológico, heces ocultas, cropocultivo, azúcares reductores en heces,

RAST, alérgenos alimentarios

Terapéuticos: hidratación intravenosa

HORA FIN

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