Historia clinica. Historia psicosocial

                                                    Historia Clinica

                                                                                               Fecha:___/___/_______  Hora:______ AM

Primer apellido:

segundo apellido:

nombres:

Telefono:

edad:                sexo:                   Raza:

Fecha de nacimiento:

Lugar de nacimiento:

Nacionalidad:

Estado civil:                                 Religion:

Ocupación:

Escolaridad:

Dirección:

Localidad:

Motivo de Consulta: (M.C)  el paciente refiere tener dolor de cabeza, dolor y presión en la cara que empeora al hagacharse.

Historia de la enfermedad actual: (H.E.A)

Se trata de Paciente, de sexo masculino, raza blanca de 20 años de edad natural de maracay procedente del Estado Aragua, sin antecedentes patológicos, el cual acude a consulta el dia de hoy  jueves 13/4/21 a este centro de salud, refiriendo que hace 4 dia presenta cefalea, de fuerte intensidad que irradia hacia los seno frontal y maxilar, teniendo carácter opresivo, y que el dolor aumenta al cambio de posicion,  se acompaña de secreción nasal.  El paciente refiere que hace mas o menos 15 dias presento un resfriado para lo cual consumio paracetamol en 3 oportunidades pero no mejoro el cuadro y persistiendo el dolor.    

Antecedentes patológicos familiares: (APF)

Madre: 41 años, HTA

Padre: 47 años, aparentemente sano.

Antecedentes patológicos personales: (APP)

Enfermedad segundo etario: no refiere

Hospitalizaciones: no refiere

Alergias: no refiere

Reaccion a medicamento:

Transfusiones de sangre: No refiere

Accidente o traumatismo: No refiere

Intervenciones quirúrgicas: No refiere

Habitos toxicos:

No consume drogas, ni tabaco, alcohol ( cerveza) 3 vasos 1 vez en fines de semana, café 1 taza

Vacunas recibidas:

Completas, no verificadas documentalmente.

Historia socioeconomica:

Tipo de vivienda:

Urbana___       Rural____

Piso:                         techo:                                paredes:

Tierra__               Guano___                                

Cemento___       Cinc_____

Mosaico___         Tejas____

                              Concreto____

Habitaciones:                     Convivencia: 3  personas          

Ventilación: buena             Iluminacion: buena    Baños: 1

Vectores:

Animales domesticos: 1 gato

Servicio:                                                                                          

Interior uso exclusivo: inodoro____ Letrina____                        

Exterior uso exclusivo: inodoro___ Letrina____                          

Exterior uso de varios: inodoro_____ Letrina_____                    

Sin inodoro o letrina____

Agua de consumo: hervida o mineral

 Recogida de basura: bolsas negras

Aseo: 3 veces por semana

                                                             Historia  psicosocial

Paciente nacido en el hospital central del estado Aragua el veintidós de 05 de octubre del año 1974 mediante un parto eutócico normal, es el primer y único hijo. crecio acorde con un desarrollo psicomotor normal.

Comenzó la escuela a los 3 años de edad comenzando sus estudios de preescolar en la unidad educativa creación san vicente  con una buena y rápida adaptación social con una maestra y compañeros de clase, continuando sus estudios de primaria en la misma institución educativa pasando exitosamente de grado hasta concluir de 6to grado de primaria y comenzar con sus estudios de secundaria el siguiente año en la unidad educativa nacional valentin espinal , pasando de año hasta concluir sus estudios y obtener su titulo de bachillerato, comenzó sus estudios universitarios en la carrera de electricista y se graduo hace 27 año.

Comenzó a trabajar a los 28 años de ayudante de electricidad, cambio de trabajo a los 3 años por situación económica, fue a trabajar a caracas  allí trabajo durante 6 meses y se fue por dificultad del transporte. Actualmente trabaja en plomería y electricidad y manifiesta que le gusta su trabajo. Las relaciones con sus compañeros son buenas. Tuvo su primera relación sexual a los 15 años la cual considera que fue satisfactoria, se casó por primera vez cuando tenía 30 años, lleva 15 años casado con su esposa con la cual tiene 1 hijo y afirma que tienen buena relaciones.

No practica ninguna religión o deporte, dedica su tiempos libre a laborar en el hogar junto a otros integrantes de la familia,  y su diversión favorita ver televisión. No ha estado ingresado en otras ocasiones pero tiene confianza de que se curara. No le teme a la muerte porque la considera algo natural no tiene quejas en el trato recibido en el consultorio y tiene una buena impresión del medico y demás personal que lo atienden.

                                                            Examen físico general    

Paciente normo líneo que deambula sin dificultad. Con facies y marcha no característica de procesos patológicos, que guarda un decúbito activo indiferente, actitud de pie y en el lecho normal, piel propia de su edad, sexo y raza; de color grosor, humedad, temperatura y elasticidad normales. mucosas húmedas y normo coloreadas pelos de cantidad y distribución normal, vello sexual normal, vello no sexual normal. Morfología color, flexibilidad, grosor y estriaciones normales. Peniculo adiposo: conservado, T.C.S: no infiltrado por edema,mixedema ni enfisema subcutáneo. Uñas no quebradizas de buena higiene, sin micosis y llenado capilar menos de 3 segundos.

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