Historia clinica, antecedentes

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Facultad de Medicina

Departamento de Preclínicas

Bases Científicas de Propedéutica

2° Semestre

Subgrupo: 11

“Historia Clínica”

Leonardo Sebastián Bravo Alonso

Matrícula: 2949176

No. Lista: 302

Guadalajara, Jal. 09/03/2016

Expediente: 22188  Fecha: 9/Mar/2016 Hora: 11:00

Tipo de interrogatorio: Directo

1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre: Valeria Fuentes Galindo         Edad: 18 años          Sexo: Femenino

Ocupación: Estudiante                  Estado Civil: Soltero           Religión: Católica

Nacionalidad: Mexicana             Domicilio: Circuito San José  #30 int Col: Real Sur

Lugar de residencia: Zapopan, Jal.         Lugar de nacimiento: Uruapan, Mich.

Escolaridad: Preparatoria          Fecha de nacimiento: 28/Jun/1997  Referencia: No

Grupo sanguíneo: O-          Alergias: Ninguna                  Acompañante: ninguno.

Fiabilidad: Paciente fiable

2. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Paciente refiere tener padre vivo de 50 años hipertenso, madre viva de 40 años hipotensa, abuelos finados (ambos a los 75 años) hipertensos y tía viva de 54 años con cáncer de mama.

3. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Paciente refiere haber tenido varicela a los 7 años, dengue a los 10 años, chincuingunya a los 13 años, fiebre tifoidea a los 15 años y un periodo de hipotensión a los 16 años, niega haber tenido cirugías, fracturas, hospitalizaciones y transfusiones.

4. ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS

La paciente refiere tener vivienda de concreto, cuenta con todos los servicios básicos como agua, electricidad, drenaje y gas, estudiante, menciona vivir con sus dos hermanos, zoonosis (-), vivienda con buen estado higiénico y buena ventilación. Alimentación adecuada en calidad y cantidad. Niega tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías. Refiere tener completo su esquema de vacunación, sedentarismo (+)

6. ANTECEDENTES GÍNECO-OBSTÉTRICOS

Menarca a los 12 años, refiere tener ciclo menstrual irregular (4-5 días de sangrado, baja cada 30 días aprox.), niega IVSA, ETS, uso de MAC´s, U.D.M. 29 de octubre de 2015  

7. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente refiere tener “Dolor de cabeza” de tres días de evolución

8. PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente de 18 años refiere tener cefalea de tres días de evolución, frontal, irradiado a zona temporal bilaterial, opresivo, no ha tomado algún medicamento menciona que ha ido aumentando cada día, atribuyéndolo al estrés que le produce la escuela. Menciona también presentar fatiga y sueño.

9. INTERROGATORIO SOBRE ÓRGANOS, APARATOS Y SISTEMAS

1. Órganos de los sentidos:

Visión: no utiliza lentes, menciona tener epifora e hiperemia, niega diplopía, fosfenos, fotofobia y hemianopsia.

Audición: refiere normoacusia, con capacidad para diferenciar alteraciones en la frecuencia, menciona distinguir correctamente los sonidos, niega acufenos, tinitus, otalgia, anacusia, hipo e hipoacusia.

Olfato: refiere ser capaz de identificar todos los olores, niega hiposmia, anosmia, hiperosmia, cacosmia y parosmia.

Gusto: refiere tener capacidad para distinguir todos los tipos de sabores. Niega ageusia y disgeusia.

Tacto: refiere distinguir todo tipo de texturas: liso de lo rugoso, frío de lo caliente, refiere grafestesia y esterognosia. Niega agnosia táctil.

1. Piel y tegumentos

Piel: paciente refiere tener piel hidratada, sin resequedad, ni lesiones.

Uñas: paciente refiere tener uñas con buena implantación, no quebradizas

Cabello: paciente refiere tener cabello bien implantado, sin alopecia, ni pediculosis.

1. Sistema Respiratorio

Paciente niega tener afonía, taquipnea, disnea, expectoraciones, y sibilancias.

1. Sistema Cardiovascular

Paciente refiere tener várices, niega bradicardia, palpitaciones y dolor precordial.

1. Sistema Gastrointestinal

Paciente afirma realizar tres comidas diarias, refiere comer a sus horas y llevar una dieta buena en calidad y cantidad, refiere presentar dos evacuaciones sólidas al día, de color café característico. Niega halitosis, ptialismo, reflujo, emesis, borborigmos, meteorismos, nauseas, estreñimiento, melena, esteatorrea, rectorragia, refiere tener muchas flatulencias, y gastroenteritis.

1. Sistema Genitourinario

Bebe un litro de agua al día, menciona presentar cuatro micciones diarias de color amarillo claro, con olor característico no fétido, refiere poliuria, niega disuria, hematuria, nicturia, coliuria, anuria, poliaquiuria y tenesmo vesical.

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