Historia clinica diabetes

• IDENTIFICACION

Nombre:        xxx

Edad: 84 años         

Sexo: Femenino

Raza: Mestiza

Religión: católica

Fecha Ingreso: 12 marzo de 2018

Fecha Toma de datos: 15 marzo de 2018

Ocupación: Desempleada 

           Antes de eso: Trabaja como ama de casa desde los 11 años

Estado Civil: Viuda

Escolaridad: 5to primaria

Lugar Nacimiento: Saravena, Arauca

Lugar Residencia: Guaca, Santander

Lugar Procedencia: Guaca, Santander

Confiabilidad: Regular

informante:  Paciente e hija

Interrogador: xxx

• MOTIVO DE CONSULTA

“Me picaron muchas hormigas y el dedo del pie se me lleno de pus “

• ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente con cuadro clinico de 5 días de evolución, quien consulta por presentar una ulcera en 3er dedo de su pie derecho sin factores agravantes ni desencadenantes, refiere no recordar cuando apareció la lesión en pie y que no acudía a consulta por que sus familiares no la querían llevar a un centro asistencial.

Es llevada a servicio de urgencias en el hospital de Saravena debido a que su hija se percato de la lesión, refiere que en esa institución no recibió ningún tipo de tratamiento y que solo le fue entregada una cita de orden prioritario para el hospital los comuneros en Bucaramanga. Institución en la cual se inicia tratamiento antibiótico a través de vía endovenosa, 1 limpieza diaria en la lesión y hemocultivos. Refiere no presentar síntomas concomitantes.

Actualmente se encuentra hospitalizada, sin presentar mejoría en su sintomatología, se aprecia lesión ulcerada, de bordes irregulares y necróticos, con secreción de material purulento fétido, y disminución de la movilidad. Se encuentra a la espera de resultados de hemocultivo, y mejora de sus síntomas.

• ANTECEDENTES

Personales:

         Infancia: No refiere

         Adolescencia: No refiere

         Adultez:  - Hipertensión arterial desde hace 15 años, no recuerda nombre de la medicación utilizada, reporta no seguir uso de su tratamiento, hace 1 mes presento una hospitalización por valores elevados de tensión, reporta ser hospitalizada por 4 días, y solo ser tratada con medicamentos para tensión y líquidos, sin controles

• Diabetes diagnosticada hace 15 años, trata con insulina (lapicero), sin adherencia al tratamiento la hija refiere tener mas de 10 lapiceros en casa, sin hospitalizaciones ni controles.

Quirúrgicos: Colecistectomía a la edad de 38 años, sin complicaciones, anestesiada con mascara de gas, con 3 días de hospitalización.

Inmunológicos: no reporta vacunas

Farmacológicos: Medicamentos para HTA y diabetes, sin seguimiento de tratamiento, niega alergias, niega transfusiones.

           Ginecobstetricos: Menarquia aproximadamente 13 años,refiere solo 1 pareja sexual, G8P6C0A2M0V6E0, no recuerda fecha de ultima citologia

            Toxicologicos: Niega consumo de alcohol, refiere consumir tabaco tipo habano, 4 diarios desde la edad de los 12 años, indice tabaquico (14,4 riesgo moderado)

             Tiempo libre: Dieta hiperglucidad, acompañada de muchas harinas desayuna con frecuencia pan, tamales, arepas y chocolate.

- almuerzo acompaña de proteina, arroz y arepa, no consume ensaladas ni frutas con frecuencia

- Comida consume gaseosa, pan, algunas ocasiones consume empanadas por la cercania a su vivienda.

- caminatas ocasionales.

-le gusta hacer sopas de letras, sin uso de gafas.

              Antecedentes socioeconomicos: Vive en una casa tipo rancho, ubicada en vereda, con techo de zinc y paredes en ladrillo.

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