Historia clinica nefrologia

INFORME MÉDICO DE EVOLUCIÓN DEL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

1)   MOTIVO DE CONSULTA:

 Refiere mareo y mancha roja en ojo  

2)   ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

        - Clínicos 

              Enfermedades propias de la infancia

        - Quirúgicos 

                Fue operado de una hernia 2008

3)   ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:

Madre: fallecida (derrame cerebral)

Padre: Diabético

5)   ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente masculino de 43 años de edad acude a emergencia por presentar cuadro clínico de 1 mes de evolución que presenta anasarca, elevación de azoados. Neurológicamente paciente orientado en tiempo y espacio, colaborador al interrogatorio con escala de Glasgow 15/15.  Paciente hemodinamicamente estable.

6)  TRATAMIENTO:

• Dieta hiposodica y hipoproteica
• Simvastatina 40 mg
• Furosemida 20 mg
• Prednisona 60 mg
• Doxazona 2 mg VO c/12
• Nifedipino
• Omeprazol 40 mg
• Insulina Nph 15 UI 7am y 8 UI 10 pm

7)   EXAMEN FÍSICO:

TA  180/100mm/hg            FC       95 l/min      SATURACIÓN 100%

Cara: sin particularidad alguna

Cuello: sin particularidad alguna

Cardiovascular: ritmo cardiaco sinusual.

Respiratorio: campos pulmonares murmullo vesicular conservado.

Abdominal: abdomen simétrico. No refiere dolor a la palpación  

Extremidades Superiores e Inferiores:

Edema con fóvea en extremidades inferiores.

Neurológico:  paciente consciente escala de Glasgow 15/15 

8)   EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

        Laboratorio general

Hematología

 Bioquímica

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