Historia clinica nutricional

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Antecedentes personales patológicos.

Alergias.      Si           no           ¿A qué?_____________________________________[pic 3][pic 4]

Intolerancias.  Si          no           ¿ A qué ¿___________________________________                    [pic 5][pic 6]

Indicar frecuencias al mes:

Diarrea. _______ Estreñimiento _________ Insomnio. ________Gastritis. _______                    Úlcera. ________ Nauseas. __________ Diabetes. _________   Obesidad.  _______                    

Hipertensión arterial.    Si              No  [pic 7][pic 8]

Hipotensión arterial.     Si              No [pic 9][pic 10]

Hipotiroidismo.  Si           No  [pic 11][pic 12]

Caries.  Si            No              Dentadura.   Completa           Incompleta                [pic 13][pic 14][pic 15][pic 16]

Enfermedad renal ¿Cuál? ________________________________________________

Enfermedades cardiacas.        ¿Cuál? ____________________________________

Transfusiones sanguíneas. ________________________________________________                

Cirugías previas__________________________________________________________

¿Toma algún medicamento? _______ ¿Cuáles y en que dosis? ______________

¿ Tiene alguna discapacidad?____________________________________________

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Antecedentes Familiares

Obesidad.  Si           No           ¿Quién la padece?____________________________ Enfermedad tiroidea.  Si            No           ¿Quién la padece? _________________ Cardiopatías.   Si       No         ¿Quién la padece?__________________________  [pic 18][pic 19][pic 20][pic 21][pic 22][pic 23]

Diabetes.   Si        No         ¿Quién la padece?______________________________                 [pic 24][pic 25]

Hipertensión arterial.  Si          No         ¿Quién la padece?___________________                 [pic 26][pic 27]

Otras.___________________________________________________________________

Antecedentes personales no patológicos

Vivienda: _______________________________________________________________

Propia/rentada: _________________________________________________________          

Agua corriente:          Gas:         Luz:           Piso de______________________[pic 28][pic 29][pic 30]

Lugar de origen: ______________________                        

 Nivel económico  

 Alto               medio          bajo [pic 31][pic 32][pic 33]

Esq. De vacunación        

       completo            incompleto[pic 34][pic 35]

Personas que viven en hogar:  ___________  

Aspectos ginecológicos

Menarca:

Menopausia:

Menstrucion:      Tipo:          Cantidad:

Embarazos                 Cesáreas :            partos:              

Anticonceptivo actual:

Ginecologías o intervenciones ginecológicas:

R.N. Vivo / ovito

Hábitos generales

Deporte___________ Cual________ cuantas horas semanales__________

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