Historia clinica para los trabajadores

Historia clínica para los trabajadores.

Empresa:____________________________________ Fecha: ______________

1- Ficha de identificación.

Nombre completo: __________________________________________ Edad: ____Género______

Fecha nacimiento: _________________ Estado civil: ___________ Escolaridad: ______________

Religión: _____________ Lugar de origen: _________________ Teléfono: __________________

Domicilio actual: _________________________________________________________________

Nombre y teléfono de dos familiares a quien a visar en caso de emergencia:

________________________________________________________________________________

2- Puesto para el que ingresa y función:_______________________________________

3- Ocupaciones previas:

Empresa Puesto Funciones Tiempo de antigüedad. Enfermedades y/o accidentes laborales

4- Antecedentes Heredofamiliares.

Marca todas las que apliquen y especificar quien la ha padecido.

Alergias.

Hipertensión Cáncer.

Cardiopatía Nefropatía. Hepatopatía.

Diabetes.

Pulmonares. Mentales. Endocrinos. Interrogados y negados.

Otros.

5- Antecedentes personales No patológicos.

Tabaquismo: (cigarros/día/años):____________________________________________________

Alcoholismo: (bebidas/frecuencias):__________________________________________________

Toxicomanías: Si No. Cuales: ________________________________________________________

Deportes ejercicio: ________________________________________________________________

Inmunización: TD _______ influenza_________ SR_______HB___________

Higiene: Baño_______________ Cambio de ropa________________ Oral: ____________

6- Antecedentes personales patológicos.

Enfermedades congénitas: _______________________________________________________

Enfermedades infancia: Paperas: __________ Sarampión:___________ Varicela:__________

Rubeola: ___________ Difteria:___________ Fiebre tifoidea:____________ Hepatitis_______

Diabetes: ________ Tx.__________________ Hipertensión: ________ Tx.__________________

Lumbalgia:_______ Tx.___________________ Epilepsia:____ Tx:_________________________

Quirúrgicos:_______________________________ Fracturas:_____________________________

Alergias: _____________________________transfusiones:________ intoxicación:____________

Hospitalizaciones (último año): _________ otros: ______________________________________

Exámenes de laboratorio y gabinete:__________________________________________________

7- Antecedentes gineceo - obstétricos.

Menarquia: __________ ritmo:_______Dismenisrrea:__________FUM:__________

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