Historia clinica psiquiatria

Historia Clinica Psiquiatrica

1. 1. Entrevista Psiquiátrica y Examen mental. Dra. Germosén Almonte Residente de IV año RMFYC ROTACION PSIQUIATRIA CLINICA SALUD MENTAL GOMEZ ESTRELA
2. 2. HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA υ LA ENTREVISTA : υ En una entrevista adecuada, el psiquiatra debe de transmitir empatía, respeto, profesionalidad e interés hacia el paciente
3. 3. ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL Objetivos: υ Determinar la naturaleza del problema del paciente, síntomas y posibles desencadenantes. υ Desarrollar y mantener una buena relación/alianza terapéutica.
4. 4. ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL υ El control del tiempo: La primera consulta dura de 30 min a una hora según las circunstancias. υ Las entrevistas a pacientes psicóticos ó medicamente enfermos son más breves por la tensión excesiva que pueden suponer para el paciente.
5. 5. ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL υ Asumir que la violencia es siempre una posibilidad, y estar alerta para un acto de violencia súbito, jamás entreviste a un individuo armado. υ No se siente cerca de un sujeto paranoide que se pueda sentir amenazado
6. 6. ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL υ Deje siempre una vía por la que pueda escapar con facilidad en caso de que el paciente lo ataque. υ Nunca le dé la espalda al paciente • La entrevista a los familiares
7. 7. Técnicas de entrevista υMensajes facilitadores: υ Preguntas abiertas “Hábleme acerca de...” υ Silencio : Larga pausa que permite al paciente familiarizarse con el entrevistador
8. 8. Técnicas de entrevista υ Mensajes facilitadores: υ Lista de preguntas “Cuando se siente usted nervioso, ¿Le sudan las manos? ¿tiene palpitaciones? ¿Se nota la respiración rápida? ¿nota retortijones en el estómago?
9. 9. Técnicas de entrevista υ Reorientación de la entrevista υ ” Hábleme de su familia” υ Transiciones” Ahora que ya me ha hablado de su trabajo, explíqueme cómo es un día cualquiera”
10. 10. Técnicas de entrevista υMensajes Obstructivos: υ Preguntas excesivamente directas υ Preguntas consecutivas
11. 11. Técnicas de entrevista υMensajes Obstructivos: υ Falsas afirmaciones υ Preguntas despectivas
12. 12. Datos generales υ Nombre υ Edad υ Sexo υ Lugar de nacimiento υ Domicilio υ Estado civil υ Profesión υ Situación laboral
13. 13. MOTIVO DE CONSULTA υLo que ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio, si se rellena con las propias palabras del paciente sabremos como ha percibido los acontecimientos
14. 14. Enfermedad actual Prestaremos atención al momento de aparición de los primeros síntomas y a su evolución υ A las exacerbaciones ó remisiones si las hubo, y las circunstancias que les rodearon. υ También registraremos los tratamientos recibidos y cuales fueron los más eficaces. υ En pacientes graves es necesario adquirir datos de la familia.
15. 15. Enfermedad actual υ En la enfermedad actual estos dan datos desde el momento en que aparecieron los primeros síntomas actuales υ ¿Qué le pasa?, υ ¿Desde cuando está usted enfermo? υ ¿ Estaba usted bien , completamente bien, antes de esta fecha? υ ¿Recuerda usted cuando sintió el primer síntoma?
16. 16. Enfermedad actual υ ¿Dónde estaba usted cuando lo sintió ? υ ¿ Qué estaba haciendo? υ ¿Qué había hecho ese día ó el día anterior? υ ¿Qué hizo entonces υ ¿Cómo siguió? υ ¿Qué es lo que usted siente ahora?
17. 17. ANTECEDENTES Personales: υ 1ERA INFANCIA: parto. Lactancia, control de esfínteres, deambulación, locución, enfermedades, etc. υ Relaciones emocionales: υ Entre la madre, el padre y entre hermanos. υ Psicopatología infantil: υ Aislamiento , enuresis, terrores nocturnos, timidez, sadismo, hiperactividad, fobias, mentiras, robos, trastornos conductuales, conducta alimentaria, etc.
18. 18. ANTECEDENTES υ 2DA INFANCIA υ Vida escolar υ El rendimiento escolar υ Relaciones con compañero y maestros υ Actividades sexuales precoces
19. 19. ANTECEDENTES υ MADUREZ υ Los trastornos físicos υ Las enfermedades mentales υ El abuso de drogas υ Los trastornos del carácter, etc
20. 20. ANTECEDENTES υ Trabajo: ¿Cuál fue su primer trabajo’ ¿ le gusta su trabajo actual ? ¿cuáles son sus aspiraciones?¿ Cuanto gana actualmente? ¿esta contento con su salario? υ Cambios de residencia: Cuando salió por primera vez de su lugar natal ¿Porqué hizo ese viaje?¿ Cómo le fue en su nueva residencia?
21. 21. ANTECEDENTES υ Hábitos e intereses. υ ¿Qué hace usted cuando no trabaja? υ ¿ Tiene usted amigos?¿Es usted religioso?¿Bebe mucho usted?¿Fuma mucho?¿Otras drogas?¿Qué ideas políticas tiene?¿Concepciones filosóficas?
22. 22. ANTECEDENTES υ Actitud para con la familia: Con quién vive usted?¿vive usted tranquilo en su casa?¿Dónde vive usted?¿qué relaciones tiene usted con la familia?¿qué hacen sus hijos? υ Actitud frente a la enfermedad.- υ ¿A qué cree usted que se deba su enfermedad?¿Cómo cree usted que podría curarse? υ ¿Qué hará usted cuando se cure?
23. 23. ANTECEDENTES υ Antecedentes familiares υ son especialmente útiles en aquellas familias con carga genética de enfermedades psiquiátricas ó médicas, como la esquizofrenia, los trastornos afectivos mayores, la corea de Huntington y la epilepsia.
24. 24. Examen físico y neurológico . υ Examen físico general υ Pulso FC T.A. T υ peso. υ Talla υ Examen físico regional : Cabeza, cuello , tórax, Abdomen , Genitales, sistema musculoesquelético, piel y faneras
25. 25. Examen físico y neurológico υ Examen neurológico . υ Lateralidad manual, nervios craneales, sistema motor, sistema sensorial, reflejos, función cerebelosa. Otros signos.
26. 26. Examen Mental. DESCRIPCION GENERAL. Aspecto fisico: limpieza, cicatrices, tatuejes, vestuario. Conducta Motora: Marcha, temblores, tics, manerismos. Habla: Entonacion y volumen. Actitud: Amistoso, colaborador, hostil, desconfiado.
27. 27. Examen Mental: υ Emociones: Estado de ánimo: Ansioso, triste, deprimido, enfadado, enfurecido, euforico, culpable. Expresión Afectiva: Neutro, incongruente, labilidad afectiva. Adecuación: Tono y expresion afectiva.
28. 28. Examen Mental: Alucinaciones e ilusiones
29. 29. Examen Mental: PROCESO DEL PENSAMIENTO: Curso: Velocidad del pensamiento, dirección , Circunstancialidad ( detallista ), Tangencialidad, bloqueos, asociaciones logicas, ensalada de palabras, ecolalia. Contenido: Delirios, obsesiones, compulsiones, preocupaciones. Delirios: persecusion, amorosos, culpa, ruina, celotipias.
30. 30. Examen Mental: υ Concentracion. υ Orientacion en lugar tiempo y persona. υ Memoria remota υ Memoria reciente. υ Memoria inmediata υ Control de impulsos. υ Capacidad de Jucio. υ Introspeccion.

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