Historia clinica urologia

 INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL[pic 1][pic 2]

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

‘HOSPITAL JUAREZ DE MEXICO”

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Urología

Historia clínica

Profesor: Hernández León Omar

Flores Moreno Jorge Jesús

Luna López Pablo

Grupo: 7CM82

HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN: Femenino de 33 años de edad, originaria y residente de Distrito Federal, Católica, vive con su pareja en unión libre, escolaridad secundaria incompleta, dedicada a hogar, tiene tres hijos.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Tíos y abuelos con Diabetes Mellitus tipo 2.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Habita en casa rentada del medio rural, cuenta con agua potable, luz eléctrica y drenaje. Hábitos higiénicos adecuados con baño y cambio de ropa diarios, aseo dental diario, regulares hábitos dietéticos con dos o tres comidas al día. Tabaquismo negado, exposición crónica al humo de leña. Etilismo negado. Niega otras toxicomanías.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Alergias negadas. Diabetes de reciente diagnostico en febrero del 2015 en tratamiento con Metformina 850mg media tableta VO cada 24 hrs. Debuta con Hipertensión el día de hoy con HAS 210/150 mmHg. Antecedente de infecciones de vías urinarias de repetición desde hace 15 años, uro litiasis diagnosticada en hospital de Belisario Domínguez hace dos años, canalizada en servicio de urología del HJM con pérdida de seguimiento tras iniciar tratamiento naturista no especificado. Colitis diagnosticada hace dos meses sin tratamiento, actualmente suspendido. Quirúrgicos; dos cesáreas previas hace 8 y 9 años, ureteroscopia y colocación de catéter JJ derecho, ureterolitotricia izquierda con láser y colocación de JJ izquierda el 22 de febrero del 20015. Mucosa vesical hiperemica, ureteroscopia y colocación de catéter JJ derecho, franqueando lito de un cm de diámetro de tercio medio, no se logra avanzar guía ni equipo en lado izquierdo por lito de 1.5cm enclavado y parcialmente epitelizado en tercio medio al cual se le realiza tricia con láser, logrando avanzar hasta cavidades renales que se encuentran muy dilatadas con presencia de gas, se drenan 150cc de orina marrón turbia y mal oliente. Se encuentra trayecto ureteral izquierdo tortuoso y muy dilatado, se coloca catéter JJ sin complicaciones. Transfusiones negadas, refiere traumatismos esguince de tobillo izquierdo hace 10 años manejado con inmovilización. Fracturas negadas y niega infecto contagiosas.

ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS: menarca 11 años, ritmo regular 30x4, FUM 28 de mayo del 2015, IVSA 20 años, gesta 7, partos 1, cesárea 2, abortos 4, MPF: OTB hace 8 años, Detección oportuna de cáncer cervico uterino hace 5 años negativo a malignidad, detección oportuna de cáncer de mama nunca realizado.

PAECIMIENTO ACTUAL: inicio hace dos días con dolor lumbar bilateral opresivo irradiado hacia ambas clavículas y miembro pélvico izquierdo, de intensidad progresiva hasta hacerse insoportable acompañado de nausea, hipertermia no cuantificada y cefalea sin tratamiento, motivo por el cual acudió a nuestro servicio médico.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

APARATO DIGESTIVO: niega dolor abdominal.

APARATO RESPIRATORIO: niega sintomatología.

APARATO C. VASCULAR: niega dolor precordial.

APARATO URINARIO: Referidos en padecimiento actual.

APARATO GENITAL: Referido en padecimiento actual.

SISTEMA NERVIOSO: Sin alteraciones.

ESFERA PSIQUICA: Sin alteraciones al interrogatorio.

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: Interrogado y negado.

ORGANOS DE LOS SENTIDOS: Sin alteraciones.

SISTEMA ENDOCRINOLOGICO: Sin alteraciones.

SISTEMA HEMATOPOYETICO: Niega hematomas, petequias o sangrado conjuntival/gingival.

ESTUDIOS PARACLINICOS

ELECTROLITOS SÉRICOS: Na 137, k 3.9, Cl 114

EXAMEN GENERALDE ORINA: amarillo, claro, densidad 1.015, pH 6.0, proteínas 100, nitritos positivo,  eritrocitos15-20 por campo, leucocitos numerosos, bacterias ++, urato amorfo +.

PLACA SIMPLE DE ABDOMEN: Sin alteraciones en tejidos blandos y óseos. Se observan dos imágenes radiopacas lineales correspondientes a catéteres JJ derecha desde L3 hasta el hueco pélvico.

USG RENAL: Riñón derecho con bordes lisos, parcialmente definidos de 11.9x6.6x3.8 cm, con pérdida de la relación cortico medular por ectasia moderada, riñón izquierdo con bordes lisos, definidos,  de 13.5x7.2x6.7 cm, con pérdida de la relación cortico medular por ectasia moderada.

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