Historia de la clinica

HISTORIA CLÍNICA No: 1052954686

Fecha y hora:

Nombre del Registrador:

Lugar de Realización:

DATOS DE FILIACIÓN

Nombres: Sandra Milena

Apellidos: Amaya Flórez

Documento de Identidad: CC  1052954686 De Galapa, Atlántico

Edad: 25 años, 7 meses, 27 días

Sexo: Femenino        

Raza: Mestiza

Grupo sanguíneo: 0

Rh: +        

Estado civil:

Religión: Católica

Escolaridad: 

Profesión u oficio: No ha referido ocupación  

Naturalidad: Galapa, Atlántico

Procedencia: Barranquilla, Atlántico

Residencia: Barranquilla, Atlántico

Dirección: Carrera 22 # 8A 67 Los Almendros

Referencia: Ninguna

Régimen de Seguridad Social en Salud: Subsidiado

Entidad a la que Pertenece: Comparta

Fuente de la Información: Paciente

Iniciativa: Voluntaria

Acompañante: Niega

Grado de credibilidad: 90%

MOTIVO DE CONSULTA:

 “Flujo fétido y dolor”

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente de 25 años de edad G3C1A1 de embarazo de 6.3 semanas de gestación por ecografía quien ingresa por presentar dolor tipo cólico en región de hipogastrio que se irradia a región lumbar que inicio el 15 de Octubre del 2015, la paciente refiere que hace 6 días viene presentando flujo fétido motivo por el cual consulta a la urgencia del Hospital Niño Jesús el día 22 de Octubre del 2015, refiere hospitalización previa el día 13 de Octubre de 2015  con cuadro clínico caracterizado por sangrado vaginal abundante de 1 día de evolución acompañado de dolor pélvico el cual no mejora ni ha tomado nada para el dolor motivo por el cual consulto y recibió atención en urgencias y hospitalaria con alta el día 15 de octubre de 2015.

ANTECEDENTES PERSONALES

PATOLOGICOS

Enfermedades de la Infancia: Niega sarampión, varicela, parotiditis, poliomielitis, fiebre reumática, fiebre tifoidea,  difteria,  amigdalitis, otitis, meningitis

Enfermedades de la adolescencia: Dice no haber padecido tuberculosis, malaria, acné, sinusitis, eczema, gonorrea, herpes, hepatitis, neumonía

Enfermedades del adulto: Manifiesta no haber padecido gastritis, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, colitis, diabetes, hipertensión arterial

Traumatismos: Niega.

Hospitalizaciones: Refiere hospitalización el día 13 de Octubre del 2015 por sangrado y dolor.

Operaciones: Refiere cesárea hace 5 años

Intoxicaciones: Dice no tener

Alergias: Niega

Inmunizaciones: Refiere esquema de vacunación completo. No presenta carnet

Medicamentos Habituales:

Transfusiones: Niega

Gineco-obstetricos:

Menarquia: 12 años

FUM: 22 de Agosto de 2015

Número de parejas sexuales: 1

Anticoncepción: Niega

No tiene control prenatal

Inicio de vida sexual: 18 años

Inicio de vida obstétrica: 20 años

G: 3 P:0 C:1 A: 1

Número de hijos vivos: 1

Amenaza de aborto: 13 OCT 2015

PSICOSOCIALES

ESTILO DE VIDA: consume alimentos 3 veces al día rica en sopas y verduras. No consume comida por fuera del hogar. No refiere haber fumado tabaco niega consumir sustancias psicoactivas. No realiza actividad física  

VIVIENDA: Refiere vivienda en zona rural de 1 piso con 3 cuartos, 1 baño, paredes de  cemento, recubiertas, pisos de baldosa, Techo de eternit  con todos los servicios públicos con un número de 3 adultos

HISTORIA LABORAL:

No manifiesta ocupación

MEDIO AMBIENTE: combe negativo niega está expuesto a humo,  zoo contactos con roedores en su vivienda.

FAMILIARES:        

Madre: Viva, hipertensa

Padre: vivo

REVISIÓN POR SISTEMAS

Síntomas Generales:

Refiere cefalea. Niega palidez, astenia, adinamia, ictericia, fiebre, pérdida de peso  

Piel y faneras:

Niega Hematoma, pápulas, cambios de coloración en la piel, alopecia, hiperestesia cutánea, prurito, erupciones, tumores cutáneos, fragilidad de las uñas, hiperhidrosis, resequedad de la piel, petequias.

Órganos neurosensoriales

Ojos:

Niega disminución de la agudeza visual, fotofobia, epifora, dolor acular, escotoma secreciones, diplopía, xeroftalmia.

Oídos:

Niega Vértigo, otalgia, disminución de la agudeza auditiva, otorrea, otorragia, tinnitus.

Nariz:

Niega Alteración de la capacidad olfativa, estornudos, rinalgias, rinorreas, descargadas purulentas, rinitis alérgica, epistaxis, obstrucción nasal, fetidez nasal

Boca:

Niega Gingivorragia, alteraciones de la agudeza gustativa, halitosis, xerostomía  queilofagia, gingivorragia, odontalgia, sialorrea, bruxismo, trismo, estomatitis  glosolalia.

...