INFERTILIDAD: ETIOLOGIA, PAUTAS DIAGNOSTICAS Y CONDUCTA A SEGUIR

INFERTILIDAD: ETIOLOGIA, PAUTAS DIAGNOSTICAS Y CONDUCTA A SEGUIR

INTRODUCCION

Aunque el termino infertilidad es sinónimo de esterilidad, de forma convencional denominamos estéril a la pareja que aparentemente no llega a concebir, e infértil a la que aborta repentinamente o no consigue gestaciones viables. El 3% de las parejas de las parejas que buscan una gestación son infértiles y el 15% estériles.

El riesgo de aborto espontaneo se sitúa alrededor del 15%; una de cada 4 mujeres que queda gestante ha tenido, como mínimo un aborto. Se trata pues de la complicación mas frecuente del embarazo.

Siguiendo las leyes del azar, la posibilidad de que se repita un segundo aborto consecutivo es del 2.25% y de que aparezca un tercero es de 0.34%. Como el hecho de que aparezca un segundo aborto consecutivo no es muy superior al que rigen las leyes del azar, no se aconseja investigar la causa del mismo tras el primer aborto, pero como el hecho de que aparezca un tercero tras dos abortos anteriores es del 30%, ósea 4 veces superior al azar, se aconseja iniciar ya el estudio por aborto repetido sin esperar al tercer aborto.

Sin embargo, cuando revisamos la literatura observamos que no existe consenso sobre la definición de aborto de repetición. Algunos investigadores lo definen como 3 o mas abortos consecutivos, otros no precisan si son consecutivos o no, uno incluyen únicamente abortos de primer trimestre mientras que otros incluyen también los del segundo trimestre, o no lo especifican. Es importante asimismo informar si el aborto ocurrió tras identificar FCF o no. Hay autores que sugieren clasificar los abortos en preclínicos si se producen antes de las 6 semanas, enbrionicos entre 6 y 10 semanas y fetales si lo hacen entre las 10 y 20 semanas.

El riesgo de recurrencia aumenta con la edad materna y con el número de abortos previos.

ETIOLOGIA

Se han confeccionado extensas listas de posibles causas de infertilidad. Para algunas de ellas se ha establecido una relación causa-efecto, como en la causa genética; para otras, una relación de asociación como algunas causas anatómicas y autoinmunes, dado que aun no se conoce con exactitud su mecanismo fisiopatológico. Otras causas están emergiendo, como las trombofilias. Las restantes van perdiendo protagonismo porque, si bien pueden provocar un aborto espontaneo, esta en discusión que provoquen abortos de repetición, sobre todo cuando no dan lugar a manifestaciones clínicas de la enfermedad, como la diabetes o trastornos de la función tiroidea. Otras causas como la insuficiencia luteinica y las infecciones están en discusión.

CAUSAS GENETICAS

Las alteraciones cromosómicas del embrión son responsables del 60% de los abortos espontáneos del primer trimestre. Este porcentaje disminuye al 29% en casos de perdidas fetales hasta la semana 28 y se reduce a menos de 1% en el recién nacido. Por tanto, su relación causa-efecto esta plenamente establecida, pero dichas alteraciones suelen ser numéricas (aneuploidias), que no suelen repetirse en sucesivas gestaciones. Las trisomías autosómicas son las aneuploidias mas frecuentes, sobre todo la del cromosoma 16, que se encuentra en un 30% de los estudiados, siendo de origen materno en el 75% de los mismos. En la trisomía 21 tiene aun mas responsabilidad la madre, con un 95% de los casos. En esto, la falta de disyunción de la primera división meiotica es la causa de la aparición de un tercer cromosoma.

La frecuencia de las anomalías cromosómicas en los abortos espontáneos oscilan entre el 29% y el 602%, según los autores. En estas diferencias influye el material seleccionado, que varia entre los estudios que incluyen mujeres con 2 abortos y los que solo aceptan tres o mas abortos como criterio de inclusión.

Lo único que cambia significativamente la incidencia de cariotipos anormales en los fetos abortados es la edad materna, que aumenta significativamente en los abortos de causa genética sobre todo las trisomías del 9, 15, 21 y 22. La edad paterna aumentada se ha visto en casos de trisomías del 16 y del 18.

Los abortos repetidos, en cambio suelen ser debidos a las alteraciones cromosómicas estructurales heredadas de los padres. En aproximadamente 3-5% de las parejas con aborto de repetición uno de los 2 miembros es portador de una translocación equilibrada. Las inversiones y los mosaicismos son menos frecuentes.

Estudios experimentales sugieren que el factor genético es aun más importante en el aborto de repetición si estudiamos las mutaciones o defectos de expresión y codificación de genes únicos o múltiples que no son detectados por los análisis habituales del cariotipo.

CAUSAS UTERINAS

Malformaciones uterinas

Dentro de las malformaciones uterinas que permiten la reproducción se discute el papel de estas en las perdidas fetales repetidas. Las malformaciones mayores como el útero didelfo (dos cuellos y dos cuerpos uterinos independientes, pero mas o menos fusionados en la línea media) o el útero unicorne con o sin cuernos uterinos rudimentarios contralaterales pueden favorecer el aborto por el hecho de su frecuente hipoplasia, pero no se ha demostrado que provoque abortos de repetición si no se asocia a una insuficiencia cervical o, en caso del útero unicorne con cuerno uterino contralateral canaliculizado, si el hematómetra drena a través del útero unicorne.

Las anomalías cromosómicas de los padres son la única causa indiscutible de aborto recurrente. Estas anomalías se producen en el 5% de las parejas que experimentan abortos de repetición (3), siendo las más f recuentes (3-6 %) las translocaciones balanceadas. Otras anomalías cromosómicas incluyen las translocaciones Robert sonianas, las inversiones, anormalidades de los cromosomas sexuales, y los mosaicismos (4,5). Indudablemente, existen mutaciones o defectos de expresión de genes únicas o mutadas que no aparecen en los estudios de cariotipo habituales, y que, aunque no detectados, contribuyen a la producción de abortos.

CAUSAS INMUNOLÓGICAS

Las causas inmunológicas de infertilidad se dividen en dos grandes grupos: autoinmunes y aloinmunes.

Causas autoinmunes

Las enfermedades autoinmunitarias, y dentro de ellas, las enfermedades del tejido conectivo, sobre todo el lupus eritematoso sistémico, se asocian a un aumento de pérdidas gestacionales. Sin embargo, a pesar del riesgo que supone la existencia de estas enfermedades durante la gestación, muchas mujeres llegan a término sin complicación alguna. Las pérdidas gestacionales pueden ser la única manifestación de la enfermedad. Existe un grupo de autoanticuerpos denominados anticuerpos antifos folípidos (anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipinas) que se asocian a un aumento en la incidencia de aborto de repetición, y que forman parte de un síndrome denominado antifo s folípido consistente en: trombosis de repetición arteriales o venosas, pérdidas gestacionales repetidas, tromobocitopenia y, anticuerpos antifos folípidos elevados. El síndrome antifos folípido se puede presentar de forma primaria (no evidencia clínica ni serológica de lupus) o secundaria (asociado a lupus o a cualquier otra enfermedad autoinmune multisistémica). La incidencia de anticuerpos antifo s folípidos en pacientes con abortos de repetición es del 10%, pero existen mujeres con niveles elevados de anticuerpos antifo s folípidos que no tienen problemas reproductivos. El mecanismo fisiopatológico de las pérdidas embriofetales se basa en la existencia de vasculopatía decidual (necrosis fibrinoide),trombosis en la circulación úteroplacentaria, con disminución de la perfusión,placentación anómala e infartos placentarios. El diagnóstico requiere la detección de anticuerpos antifo s folípidos circulantes separados un mínimo de dos meses. Se debe repetir la determinación ante un resultado negativo con sospecha clínica fundada (1).

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