INSUFICIENCIA RENAL.

Insuficiencia Renal Aguda[pic 1]

Para medir la función renal se utiliza el Clearence para saber cuánto depura, filtra o elimina nuestro riñón.

No siempre cuando hay una insuficiencia renal esta está asociada a una disminución del volumen de orina, por eso es mucho más difícil a veces darse cuenta que el paciente está cursando con una insuficiencia renal. [pic 2]

En el paciente ambulatorio la incidencia es bastante baja.

Se mide la creatinina en la orina, pues es la proteína que se elimina en un mayor porcentaje y sirve como indicador de la filtración renal, pero en el caso de IRA, la filtración glomerular no es estable, es muy variable. Usar creatinina sérica, y volumen urinario.

Las formas no oligúricas (volumen urinario > 400 cc/24 hrs) son las más frecuentes (60%). Es decir que el paciente sigue orinando lo normal (lo normal es 1.5 a 2.0Lt)

Falla renal aguda: la IRA puede presentarse en individuos previamente sanos o en personas con daño renal crónico de base y hace una insuficiencia renal aguda, esto se llama insuficiencia renal aguda sobre crónica. Por ejemplo un paciente con función renal en 50ml/min, pero hace una insuficiencia renal aguda y esto puede bajar aún más. [pic 3]

Las IRAS comunitarias tienen una incidencia muy baja (<1%), generalmente se deben a una sola causa, como tomar un medicamento que hace mal, deshidratación, y generalmente responden a una sola causa. La mortalidad es casi nula y los factores de riesgo están especificados.

Las IRA intra hospitalaria: tienen una incidencia mayor y aparecen más causas. La mortalidad ya comienza a subir.

IRA en UCI: son las más graves, pues la mortalidad es muy alta si no es manejada a tiempo. [pic 4]

Creatinina normal: 1mg/dL.

Este es el glomérulo: por un lado viene la arteriola aferente con la sangre del organismo, pasa por el glomérulo para que filtre y salgan los desechos por los túbulos. Por otro lado, por la arteriola eferente sale todo lo que no quiero eliminar.[pic 5]

Tiene que haber una presión suficiente como para que la sangre que viene en el interior de los capilares pueda difundir y filtrar todo lo que no quiero que siga en la sangre.

El riñón se regula por  vaso constricción o vaso dilatación en arteriola aferente o eferente. En la arteriola aferente y eferente  actúa la AT2, que es uno de los VC más potentes que tenemos en el organismo. Además, en arteriola aferente actúan las PG, cuya función es vaso dilatación.  

Si cae la función renal aumenta la presión glomerular para aumentar el filtrado, pero si la reducción es muy grande la señal es no filtrar más, por lo que se produce vaso constricción en ambas arteriolas. Si esto se mantiene en el tiempo se va a producir un daño renal.   [pic 6]

Si lo que yo tengo es un daño en el parénquima renal, lo que pasa es una falla renal propiamente tal.  

Y la otra es que las vías de excreción están falladas, entonces tengo falla de tipo obstructiva o post renal.

Entonces cuando se habla de IRA tengo esas tres posibilidades. [pic 7]

Cuando hay una reducción moderada del volumen sanguíneo efectivo, por ejemplo por no tomar agua, se activan una serie de mecanismos de compensación que mantienen una presión arterial y una perfusión renal normal impidiendo que el cuadro progrese. [pic 8]

• Se activa el sistema nervioso simpático, el sistema renina angiotensina-aldosterona y la hormona anti diurética. Con estos mecanismos se produce a nivel renal vaso constricción y el paciente tendrá sed.
• Se puede activar una vasodilatación de la arteriola aferente para que entre más sangre, y las encargadas de hacer eso son las prostaglandinas, las quininas, calicreinas y NO.
• Puede hacer vasoconstricción de la arteriola eferente, para que aumente la presión en capsula de bowman y así se mantiene un adecuado volumen de filtración glomerular. De eso se encarga la AT2.

Esto es cuando hay una disminución moderada, pero si se mantiene en el tiempo, disminuye la llegada de sangre al glomérulo y pasa a una insuficiencia renal propiamente tal, en el riñón. Mientas más tiempo pasa el riñón sin que le llegue una cantidad adecuada de sangre el riñón se atrofia y comienza a necrosar.

Por esto es importante prevenir que el daño siga aumentando. Por ej. si doy un medicamento nefrotóxico, que hace un daño directo en nefrona, mientras más tiempo pase recibiendo el medicamento, mayor es el daño a nivel del glomérulo y, por lo tanto, cuando me dé cuenta y lo saque quizás ya se produjo un daño irreversible en el glomérulo.  

Lo mismo pasa por ejemplo si el paciente está muy deshidratado: mientras más tiempo tardo en recuperar la volemia, más tiempo estará el riñón sin recibir sangre, pues si el organismo está perdiendo sangre la señal es que el riñón no filtre para no perder más líquido a nivel de la orina. Entonces hay vasoconstricción de arteriola aferente y eferente y la perfusión renal disminuye. Mientras más tiempo pase sin que reponga el volumen, más tiempo estará sin sangre, y más probabilidad hay de que la nefrona se muera.

Lo que prima es la vasoconstricción de la arteriola aferente mediante la AT2, lo que produce una disminución en filtrado glomerular. Si no entra sangre por aquí no tendré filtrado por acá (dibujo). [pic 9]

Existe una inadecuada perfusión renal que compromete el filtrado glomerular.

Es una reducción de la función renal de causa hemodinámica, sin daño estructural renal y por definición reversible, es decir, el daño está antes, pero si mantengo el mecanismo de compensación activado, y mantengo la vasoconstricción de arteriola aferente, va a llegar un minuto que se provoca daño a nivel de la nefrona. [pic 10]

Causas de falla renal aguda pre-renal: hay una disminución de la perfusión del riñón.

• Falla cardiaca: ICC, arritmias, IAM, taponamiento. Cualquier cosa que altere el gasto cardiaco (cantidad de sangre expulsada del corazón) va a producir una respuesta en el riñón. Ej. En ICC el corazón no es capaz de enviar sangre suficiente al organismo para que realice sus funciones, si tiro poca sangre, al riñón le va a estar llegando muy poca sangre, por lo tanto se activan los mecanismos de compensación. Entonces si estoy descompensado en una ICC avanzada, es una causa de una IRA pre-renal.
• Hipovolemia: Hemorragias, quemaduras (perdida de perfusión renal).
• Deshidrataciones de tiempo prolongado (vómitos, diarreas, uso de diuréticos): por ej. Un paciente con gastroenteritis, el paciente pierde mucha agua mediante los vómitos y la diarrea. ¿Cómo ver si el paciente está deshidratado? por ej. En un bebé, mediante la observación: labios y mucosas en general secas, llanto sin lágrimas, prueba del pliegue (al estirar la piel debería volver a su lugar inmediatamente si no está deshidratado) Además no hay diuresis. Si no soluciono la deshidratación puede llegar de una falla renal pre-renal a una renal propiamente tal.
• Redistributiva: Shock séptico, politraumatismo, obstrucción intestinal, pancreatitis, síndrome hepato renal.
• Nefrosis tubular aguda: es la más común (80% de casos). [pic 11]

• Isquémica: reducida, parte con una IR pre renal. Como no lo soluciono a tiempo, la vasoconstricción que se produce en ambas arteriolas disminuye mucho el flujo sanguíneo, la señal es no seguir con filtración glomerular y se produce una isquemia que lleva a la  NTA.
• Efecto toxico directo, con algún antibiótico (Aminoglicósidos, AINE, medios de contraste radiológico, quimioterapia, anestésicos, etc.). Siempre llegará un momento donde no queda otra opción que tomar éstos medicamentos, entonces es recomendable controlar función renal cada 3 a 5 días, pues puede que sea nefrotóxico pero no necesariamente le hace daño a todos los pacientes y además, preocuparse de disminuir los factores de riesgo como la deshidratación, cuidar las concentraciones plasmáticas y tratar de no asociar con otros medicamentos nefrotóxicos. Esto protegerá al riñón de cierta forma.

• Nefritis intersticial (10%).
• Glomérulo nefritis aguda (5%).  [pic 12]

[pic 13][pic 14][pic 15]

Mantener una adecuada perfusión renal es lo más importante.[pic 16][pic 17][pic 18]

Evitar, en lo posible, el uso de medicamentos nefrotóxicos (si es imprescindible, ajustar dosis y monitorear función renal).

Medidas de soporte hasta que el riñón recupere su función: ej. Diálisis.

Usar racionalmente los estudios con contraste. Ojalá no usarlos, y si son imprescindibles usarlos con mucha precaución y ojalá los menos nefrotóxicos.[pic 19]

...