Importancia del tratamiento en fases y seguimiento del labio y paladar hendido

Importancia del tratamiento en fases y seguimiento del labio y paladar hendido

INTRODUCCIÓN

Justificación:  

En la actualidad existen distintas técnicas quirúrgicas destinadas al cierre de fisuras labio palatinas, muchas de ellas buscan reducir tiempos quirúrgicos, sin embargo la intervención quirúrgica por sí sola no soluciona los problemas estéticos ni funcionales del paciente. Por lo que es muy importante para el éxito del tratamiento realizar  tratamiento ortopédico prequirúrgico adecuado y posterior a la cirugía llevar a cabo un adecuado seguimiento y tratamiento con aparatos ortopédicos que guíen el crecimiento maxilar.

Objetivo:

Discutir la importancia de por qué el tratamiento de LPH debe de ser precedido por una etapa de ortopedia prequirúrgica y debe llevarse a cabo un adecuado seguimiento y tratamiento postquirúrgico para así evitar deformaciones que afecten la estética y función del paciente.

Planteamiento del problema

Actualmente existen diferentes tratamientos para corregir las fisuras labio palatinas, no todos de ellos brindan resultados adecuados para el paciente, debido a que en la actualidad aún no se reconoce la importancia de que se lleve a cabo un tratamiento prequirúrgico con su consecuente seguimiento para así lograr mejores resultados estéticos y funcionales en los pacientes afectados con este problema.

Aún se realizan campañas quirúrgicas que solo cierran la fisura pero no llevan a cabo ningún tipo de tratamiento previo ni seguimiento del paciente. Por lo que los pacientes sometidos a la cirugía para cierre de fisura labio palatina en estas campañas, muchas veces terminan con deformaciones faciales y una inadecuada fonación.

Por lo que se platea la siguiente pregunta de investigación

¿Cuál es la importancia de llevar a cabo un adecuado tratamiento prequirúrgico y seguimiento de los pacientes sometidos a cirugía correctiva de fisura labio palatina?

Objetivos generales

Discutir la importancia de un adecuado tratamiento de labio y paladar hendido, que incluya ortopedia prequirúrgica y un adecuado seguimiento ortopédico y ortodóntico postquirúrgico que permita un adecuado crecimiento maxilar para brindar al paciente adecuados resultados estéticos y funcionales

Objetivos específicos

Comparar dos protocolos de manejo de labio y paladar hendido. Ambos manejan ortopedia pre y post quirúrgica, pero uno maneja distintas etapas quirúrgicas y otro las etapas quirúrgicas tradicionales.

Marco teórico

Dentro de las displasias craneofaciales se engloban todas las malformaciones y deformaciones que afectan el cráneo, la cara y la cavidad bucal, anomalías como fisuras labio- maxilopalatinas, fisuras faciales y otras anomalías del desarrollo craneofacial y malformaciones congénitas tardías son el resultado de daños distogénicos exógenos, ocurridos muy tempranamente que recaen sobre el embrión a través de la madre durante el embarazo ( infecciones virales, desnutrición extrema, alcoholismo, medicamentos), y existen causas hereditarias bien determinadas a consecuencia de cambios existentes a nivel de los genes encargados de la inducción, modelación y crecimiento de los tejidos encargados de la formación del cráneo y de la cara.

El labio y paladar hendido es la malformación congénita más frecuente en nuestro país, con una incidencia de 1.39 por cada 1,000 nacimientos. Se pueden identificar 9.6 casos por día, lo que representa en México 3,521 casos nuevos por año y una prevalencia registrada en el Programa Nacional de Cirugía Extramuros de la Secretaría de Salud en México, de 139,000 niños con LPH en cualquier manifestación fenotípica^[1]

Etiopatogenia de labio y paladar hendido

Embriología de la formación facial

En la formación del macizo facial participan cinco procesos ubicados alrededor del estomodeo y son:

• Prominencias maxilares
• Prominencias mandibulares
• Proceso frontonasal

Para construir el macizo facial los procesos se fusionan entre sí mediante diferentes mecanismos como la fusión aparente y la fusión real.

A continuación se describen las etapas y movimientos que determinan la configuración de la cara:

1. El proceso maxilar crece y se dirige hacia arriba y hacia adelante extendiéndose por debajo de la región del ojo
2. El proceso mandibular avanza hacia la línea media por debajo del estomodeo para fusionarse con el del lado opuesto
3. Los procesos mandibulares con los maxilares se fusionan lateralmente en la región superficial para formar la mejilla, reduciendo así la abertura bucal.
4. Como resultado del crecimiento mayor de las partes laterales respecto a las frontales, las fosas olfatorias se acercan, el espacio entre ambas se eleva formando el dorso y punta de la nariz

FORMACIÓN DEL TECHO DE LA BOCA

Al finalizar la tercera semana el embrión se pliega formando el estomodeo. Éste se encuentra limitado por delante por el proceso frontal, por detrás y hacia abajo por la eminencia cardiaca, lateralmente por los arcos branquiales y en el fondo separado de la faringe la membrana bucofaríngea.

La boca primitiva es superficial, la profundidad resulta del crecimiento hacia delante de las estructuras que la rodean.

El paladar primario se desarrolla entre la quinta y sexta semana, mientras que el secundario se forma entre la séptima y octava semana. La fusión de ambos paladares se da entre la décima y onceava semanas de desarrollo

PALADAR PRIMARIO:

Los procesos nasales medios se unen no solo superficialmente, también tienen profundidad surgiendo así el segmento intermaxilar que está constituido por tres estructuras:

1. Componente labial: forma la parte media del labio superior
2. Componente maxilar: zona anterior del maxilar que contiene a los cuatro incisivos superiores
3. Componente palatino: de forma triangular con el vértice dirigido hacia atrás. Origina el paladar primario

Los procesos palatinos laterales crecen hacia la línea media y más adelante de unen formando el paladar secundario.

Los procesos palatinos al principio crecen en forma oblicua  y se ubican a cada lado de la lengua ya que ésta en plena formación y representa un obstáculo. Al final de la octava semana la lengua desciende al piso de la boca y los procesos palatinos laterales cambian de dirección dirigiéndose hacia arriba, luego se hacen horizontales, lo que facilita su contacto entre sí. Dando lugar  a una fusión real entre ambos procesos constituyendo el paladar secundario

El mecanismo para formar el paladar es muy complejo. Se cree que en el sector anterior se producirían movimientos de rotación, mientras que en la región posterior se forma mediante remodelación.

Para que se fusionen las láminas palatinas laterales, el epitelio de los bordes experimenta cambios como la pérdida de células y producción de glicoproteínas extracelulares que favorecen la adherencia de los bordes de las crestas entre sí y con el borde inferior del tabique nasal.

El maxilar inferior al crecer rápidamente ejerce tracción sobre los músculos linguales provocando su descenso. Se produce entonces un cambio brusco de presión entre la cavidad buco-nasal y el medio externo. La cavidad bucal de tipo virtual se transforma en real por la entrada de líquido amniótico, que al presionar sobre las crestas palatinas las eleva haciendo que adopten posición horizontal. Posteriormente se lleva a cabo la fusión real. Previo a la fusión se producen cambios químicos y tisulares que provocan la desintegración de los epitelios unidos.

A la décima semana el paladar secundario se fusiona con el primario. Como vestigio de esta unión entre ambos paladares queda el agujero incisivo y el rafe palatino que resulta de la unión de los procesos palatinos entre sí. Hacia arriba se unen con el tabique nasal, de esta manera se forma el techo definitivo de la cavidad bucal

La osificación del maxilar superior de lleva a cabo mediante osificación intramembranosa.

Al terminar la sexta semana comienza la osificación del maxilar superior a partir de dos puntos de osificación situados por fuera del cartílago nasal. Uno a nivel anterior denominado premaxilar y otro posterior o postmaxilar. A partir de estos puntos se originan trabéculas que se dirigen en tres direcciones:

Premaxilar

1. Hacia arriba para formar la parte anterior de la apófisis ascendente
2. Hacia adelante en dirección hacia la espina nasal anterior
3. En dirección a la zona de las apófisis alveolares incisivas

Y del centro postmaxilar, las espículas óseas siguen cuatro rutas:

1. Hacia arriba para formar la parte posterior de la apófisis ascendente
2. Hacia el piso de la órbita
3. Hacia la zona del malar
4. Hacia la porción alveolar posterior (mesial de caninos a molares).

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El conjunto de todas estas trabéculas forman la parte ósea externa.

La osificación interna se inicia posteriormente. Las trabéculas avanzan por dentro de las crestas palatinas. Durante el periodo fetal la superficie externa de todo el maxilar incluida la premaxila es de aposición, para permitir que aumente la longitud del arco cigomático junto con el desarrollo de los gérmenes dentarios. Además se produce resorción del lado nasal del paladar, lo que genera un crecimiento hacia abajo del paladar y por ende un alargamiento vertical del maxilar.

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