Informe Medico

INFORME MÉDICO

NOMBRES Y APELLIDOS: RODOLFO MENDOZA ZEGARRA EDAD: 16 años

FECHA DE INGRESO: 04 de Julio de 2012

1. ANAMNESIS:

Paciente refiere que hace aproximadamente 4 días inicia cuadro clínico con edema palpebral bilateral asociado a “calambres” en rodillas de moderada intensidad que fue aumentando con el paso de las horas. Hace aproximadamente 2 días se agrega a sintomatología ya descrita edema en miembros inferiores a predominio de rodillas que dificultaba la movilización, refiere que no le ocasionaba dolor para el movimiento realizando con normalidad sus tareas cotidianas, un día antes del ingreso refiere disnea a moderados esfuerzos; por tal motivo acude a Centro de Salud San Miguel de donde lo refieren al Hospital Regional de Cajamarca para su evaluación y manejo.

2. EVOLUCIÓN ACTUAL:

Paciente varón de 16 años de edad, hospitalizado en el Servicio de Medicina, con los siguientes Diagnósticos:

A. Síndrome Nefrótico de EAD

B. D/C Cambios mínimos

C. D/C Insuficiencia renal cronica

Paciente en aparente regular estado general, hemodinamicamente estable

Al examen:

FC: 80 lpm FR: 20 rpm P.A.: 120/80 mmHg T: 36.6 C

Piel: Normocrómica, normotérmica. Llenado capilar < 2 segundos, no cianosis, no ictericia.

Ojos: edema palpebral ++/+++, pupilas isocóricas, fotorreactivas.

Aparato Respiratorio: ventilación espontánea, no tirajes. Murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitórax. Frémito vocal conservado.

Aparato Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos, regulares, buena intensidad, no soplos audibles.

Abdomen: blando, depresible, ruidos hidroaéreos presentes, no doloroso a la palpación superficial ni profunda.

Extremidades: edema +/+++ en rodilla, no edema en miembros inferiores, tono y fuerza muscular conservada.

Neurológico: Lúcido, orientado en espacio, tiempo y persona, Glasgow 15 puntos.

3. EXÁMENES AUXILIARES:

1. HEMOGRAMA 03-07-12: Leucocitos: 7.200 Neutrófilos: 65% Cayados: 1%

Plaquetas: 190000xmm3 reticulocitos: 0.9%

2. Lamina periférica 04-07-12: algunos linfocitos atípicos, equinocitos(+), algunas microplaquetas

3. Glucosa 03-07-12: 82 mg/dL Urea: 113 mg/dL Creatinina: 4.8 mg/dl Grupo: O Factor Rh: positivo colesterol total: 287mg/dl HDL: 52mg/dl LDL: 201mg/dl ácido úrico: 80mg/dl bilirrubina directa: 0.1mg/dl Bilirrubina indirecta: 0.4 mg/dl bilirrubina total: 0.5 mg/dl; proteína total: 3.4 g/dl Albumina: 1.5 g/dl globulina: 1.9 g/dl relación A/G: 0.9 fosfatasa alcalina 268 U/L GPT 3 U/L GOT 3 U/L

4. 04-07-12 VSG : 40mm/h, RPR: - VIH:- PCR: - FACTOR REUMATOIDEO: -

5. EXAMEN DE ORINA 03-07-12:

Aspecto: turbio ph:5 densidad:1015 color: amarillo

Examen bioquímico: proteínas: 100mg/dl

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