Informe médico de escolar

Escolar de _____ años mujer/hombre, activo a la valoración, el cual presenta una relación de peso y talla normal para su edad, signos vitales se encuentran de acuerdo a la edad. Presenta agudeza visual con 20/20 en ojo derecho y 20/20 en ojo izquierdo.

Se explora cabeza, con cabello bien implantado, abundante, cuero cabelludo graso, color castaño. Perfil recto, tipología dólico; ojos ovalados, cafés, esclerótica blanca, conjuntiva rosada, orificio lagrimal permeable, miosis y midriasis presentes, campimetría normal, sin dolor a la palpación. Cejas pobladas y bien implantadas. Pestañas largas, abundantes y bien implantadas

Se valora nariz con septum nasal alineado, cornetes visibles sin dificultad para respirar, mucosas rosadas, seno frontal y maxilar sin dolor a la palpación. Se valora par craneal integro.

A la exploración de la cavidad oral, mucosas hidratadas, lengua en línea media, rosada y húmeda, presenta dentición mixta, ausencia de diente incisivo central superior izquierdo, se aprecia diente incisivo central derecho con caries grado III, paladares duros y blandos íntegros.

A la inspección de la oreja, el color se ajusta al de la cara, implantación a nivel del canto externo del ojo, pabellones auriculares firmes y movibles que recuperan fácilmente su forma tras plegarlos; se examina conducto auditivo externo con presencia de cerumen escaso/moderado/abundante de color amarillo y brilloso, se valora membrana timpánica integra.

Cuello corto/largo, simétrico, cilíndrico, uniforme, son dolor a ala palpación; se palpa tráquea en línea media, desplazable a la deglución; ganglios linfáticos íntegros.

A la inspección torácica, tórax anterior simétrico, con coloración uniforme, sin presencia de cicatrices, a la auscultación de campos pulmonares se perciben ruidos traqueales, bronquio vesiculares y murmullo vesicular, respiración eupneica, frémito táctil normal, focos cardiacos sin alteraciones; se valora extremidades superiores son sensibilidad y con reflejo bisipital y tricipital normal.

A la inspección del abdominal, abdomen plano/cóncavo/convexo, coloración uniforme, con red venosa visible; a la auscultación, ruidos peristálticos disminuidos/aumentados; a la palpación, abdomen depresible, sin masa palpables, sin hepatomegalias; puntos uretrales negativos/positivos, sin globo vesicular; a la percusión ruidos mates, timpánicos; a la puño percusión en región lumbar Giordano negativo/positivo.

Se inspecciona postura del niño con cifosis/escoliosis postural/estructural, movimientos de rotación, extensión, abducción, aducción normales, reflejo rotuliano presente.

A la valoración de la marcha se observa pie varo/valgo/ genu valgum izquierdo/derecho/bilateral

Se valora huella plantar, se encuentra con pie izquierdo normal/insuficiente/plano y pie derecho normal/insuficiente/plano.

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