Instrucciones para llenar el formulario DIAT

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DIAT

E¡lüBEAÉllEt\tTO

- Codigo del Caso: Debé ser c¡gnado por el respect¡vo Admini$fador del Seguro de la Ley 16.744.

- Fecia de Fm¡s¡ón: Anote el dla, mes y ailo en que slá llenandó ede formuhr¡o DIAT(día-me$año).

- Folió de la DI,AT: Debe ser asignado por d respect¡vo Administsador dét Seguro de la Ley 16.744.

A. IDE.¡TIFEACIÓI{ DH. ETPLEAI}OR

1. Nombre o Razon Sóc¡al: Anoie lo€ datc de ta entkJad emplea&ra ó empleado. dél trába¡adorla accidentdota (s/ite el uso de siglas y

abrevaturas).

2. RUf: AncÍe el RUT de ta enfldad empledrá o empleador 3 D*recc¡ón (Ca[e, N", Depto., Población, Mlla, Ci$ad]; Anoie e! domicilao oficiál de b entidad empleadora o de la casa mdriz. Respónda se$]n

el deialle y en el orden sofucitado. 4. Comuna: Anc*e la comuna en que se encuerüra eldom¡cilió crfhial dé la entidad ernpleadora. 5. Número & teláono. Anote d número telefóni@ del dorn¡c¡lio óñcial de la entidad empbadora, anteponga el cód¡go de la ciudad o cdubr, según

€onesporxca.

6. Adiv¡dad EmnómicÉ: S$ale qué ac{ividad desárrolla la ent¡dad empleadora. Ancfe en él casillero en blanoo. 7. N'de Trabaladores: Señale cuántos Hcrnb{es y crjánas Muj€res lrabaiañ en la érnpresa. Anote en d cuadro res@ivo,

8. Prop¡edad dé la Empre6a: Marque con una x s¡ és entidad empleadora públ¡ca ó pri da. L Tipo de Emprsa: Marque ccn ufta x S 6 Pr¡ncipal, Contfa[sca, Subcontratr$a o de Sel,cios Transitoios.

10. Si es contraf# o slbcontrat¡sta, señab la actividad que désarrolla la empre$a princiFl. Anote en el espacio én blan6.

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I0EHT|F$.ACIÓT{ DEL TRAEA.'AOOruA

Nómb¡es, Apellidc Patemo y Apellido Mateñ|o: Arste lG datos del trabaJadoía a&idefiñla, según el órde¡ sol¡c{tado

RUñ:Anote eIRUN o RUT d€l traba.iadorla accidenbdoá.

Clree¡ón (Callé, N', Depto., Poblac¡ón, Viila, C¡udad): fuiote los dáos del domicilió del trab4adoria accideritado,/a. Responda segtin é¡ detalie

y en el orden solicitado.

Comuna: AncÉe la comuna que corresponde a la d¡rección det trábajadorla accidentado/a.

Número de telffonó: Arúte el número ietefonico del trabajador/a accidentadda, anlepongE el édigo de la óiudad o celular, según corr€spoñda.

Sexo: Marque con una x el casillero que coresponda al so(6 dd trabajadorta acaóü*adota.

Edad: Anote ta edad en años cumd¡dos a la fecha del acc¡dente, del trabaido.h accidé{rtadó/a.

Fe€n:a de Nacimierto: Señale el día, m6 y allo de nacimierfo dd trabáJdoilaaao,dentadola (día-mes-año).

Pueblo orbinario: Margue con una x el cas¡llero correspord¡ente al pueblo originario al qte pertenece el traba.¡adoía accidentadola. S¡ no

perter€ce a alguno, marque una x en Ninguno.

Nacionalidad: Anote la nac¡onalidad del tr¿baia&r/¿ accidér¡tadóla.

Profes¡r3n u Oficlo: Anote en d cÉsillero e* Hanco la proiesón u cficio del trabajdorá accidenüadola.

Ant¡grkdad en la Empresa: Anote el número de añ6, meses o díe que lle/aba d#eaxpeñándce d TrabatadorJa, en la empresa o..€ndo se

a@dentó. Marque con una x el r@uadro resp€ctivo.

T¡po de Cañtrato: Márque con una x d cas¡llero qLHe conespoflda al contrab &t Eaú)adc'la accidentado/a.

T¡po de ingreso: Marque con una x el cas¡llero que mrresponda

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