Las Neumonías son enfermedades de alta letalidad

Las neumonías encabezan la lista de las enfermedades que más muertes causan en Chile (ver artículo "Neumonía adquirida en la comunidad: epidemiología y conceptos generales" en este número del Boletín). Esta situación sugiere que el manejo de las neumonías en nuestro país puede mejorar, especialmente si se considera que otros indicadores de salud muestran que nuestra estructura de mortalidad es similar a la de países más desarrollados.

Durante los últimos años se han producido numerosos avances en el conocimiento de las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC), lo que ha conducido a una mayor racionalidad en su manejo y, consecuentemente, a la proposición de guías clínicas.

En primer lugar analizaremos algunas temas generales que afectan el manejo de estos pacientes. En seguida revisaremos la guía de manejo propuesta por la (American Thoracic Society) ATS, que fue adoptada con algunas modificaciones por la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias. También revisaremos la guía propuesta recientemente por la Infectious Diseases Society of America (IDSA), que utilizan preferentemente los infectólogos y que tiene muchas similitudes pero también algunas diferencias con la de los neumólogos.

Sobre esta base, en otros dos artículos de esta monografía haremos recomendaciones para el manejo de los pacientes con neumonía en la atención ambulatoria y en el hospital, respectivamente.

Agentes causales

Aunque el número de microorganismos que pueden afectar al pulmón alcanza varias decenas, la Tabla 1 muestra que los agentes causales de las NAC son relativamente poco numerosos. Estudios prospectivos, que incluyen una batería con múltiples exámenes microbiológicos, han demostrado que alrededor de un tercio de los casos son causados por neumococo y que otro tercio es debido a un grupo misceláneo, en el que destacan hemófilus, virus y micoplama. Incluso en estos estudios detallados, en el tercio restante de los enfermos no es posible identificar el agente causal. Datos indirectos permiten presumir que muchos de estos casos sin causa identificada se deben a neumococo o microorganismos anaerobios, ya que responden a las terapias antibióticas usuales.

TABLA 1. ETIOLOGIA DE LAS NAC*

NEUMOCOCO: 37%

DESCONOCIDO: 32%

OTROS: 31%

Haemophilus: 10%

Virus: 5%

Gram (-): 4%

Legionella, Micoplasma: 3%

Otros: >3%

*(cifras aproximadas)

En nuestro país no existen trabajos extensos respecto a la etiología de las NAC, que hayan documentado que los agentes causales sean los mismos encontrados en las investigaciones norteamericanas o europeas. Sin embargo, el examen de los estudios bien efectuados en diferentes partes del planeta, incluida Sudamérica, son coincidentes en los agentes causales más frecuentes, lo que sugiere que las normas foráneas pueden ser aplicadas a nuestro país, de la misma manera como se ha venido haciendo hasta ahora.

El único microorganismo que muestra variaciones regionales importantes es Legionella pneumophila, lo que es esperable, ya que para que se produzca la infección se requieren condiciones epidemiológicas dependientes del ambiente. En Santiago se han efectuado estudios de antecedentes inmunológicos de infección por Legionella en adultos y en niños, que revelaron cifras de seroprevalencia similares a las de países en que las neumonías por este agente tienen importancia significativa; también hay en Chile varios casos de legionellosis publicados, lo que demuestra que debemos incluir a este microorgansimo entre los agentes causales de NAC. También existen datos que sugieren que la incidencia de neumonías por virus, micoplasma y Chlamydia pneumoniae son similares a las de otras regiones del planeta.

Letalidad

Las neumonías son enfermedades de alta letalidad si no se efectúa un tratamiento antibiótico apropiado y oportuno. La Figura 1 muestra datos de un estudio que comparó la letalidad de la neumonía neumocócica bacterémica registrada en 384 pacientes antes del empleo clínico de la penicilina, con la observada en 298 pacientes tratados con este antibiótico. Se demostró que, sin tratamiento, las muertes comenzaban a ocurrir desde en primer día del diagnóstico, llegando aproximadamente al 5% al recer día, aumentando posteriormente en forma abrupta, hasta llegar a más del 80% a las tres semanas. También se puede observar que la penicilina sólo modificó esta historia natural desde el quinto día de tratamiento, limitando la letalidad a cifras del orden de 15%. A nuestro juicio estas observaciones tienen importantes implicancias en el manejo clínico.

• Las neumonías tienen alta letalidad, incluso con tratamiento específico.

• Para disminuir las muertes por esta enfermedad es necesario efectuar el diagnóstico lo más precozmente posible. A esto pueden colaborar campañas educacionales y facilitar la consulta de urgencia.

• Los enfermos más graves mueren precozmente a pesar de un tratamiento antibiótico apropiado. Por lo tanto, si nos proponemos mejorar su pronóstico, es fundamental pesquisar a los enfermos con signos de gravedad para darles un apoyo precoz mediante cuidados intensivos, que les permita sobrevivir el tiempo suficiente para que los antibióticos actúen.

• Existen datos, concordantes con la historia natural mencionada, que demuestran que el retraso de más de 8 horas en el inicio del tratamiento antibiótico aumenta significativamente la letalidad. Por lo tanto, ningún motivo (traslados, falta de camas, tomar muestras, hacer exámenes, etcétera) justifica postponer el inicio del tratamiento antibiótico más de 8 horas, lapso en que se ha demostrado un aumento del riesgo de muerte.

• El riesgo de dejar sin cobertura antibiótica a un agente causal es muy alto, especialmente en los enfermos más graves. Por ello, el tratamiento inicial debe cubrir todos los agentes probables. Nunca debe emplearse monoterapia con un antibiótico que no cubra en forma adecuada al neumococo (por ejemplo aminoglicósidos, quinolonas antiguas), que es el agente más frecuente.

Diagnóstico de neumonía

La fiebre, calofríos, tos, expectoración, puntada de costado y disnea son los hechos anamnésticos clásicos de neumonía. Sin embargo, numerosos trabajos demuestran que en un paciente en particular frecuentemente pueden faltar varios de estos elementos, por lo que se necesita un alto grado de sospecha para plantear el diagnóstico en los pacientes con presentaciones incompletas, lo que es especialmente válido en ancianos.

El examen físico es inespecífico hasta en la mitad de los pacientes (ver artículo "Limitaciones del examen clínico y de la radiografía de tórax en el diagnóstico de neumonía en adultos" en este número del Boletín). Debido a las limitaciones del examen clínico, el hallazgo de lesiones pulmonares en la radiografía de tórax es el único método clínico que permite confirmar objetivamente y en todos los pacientes, el compromiso alveolar definitorio de neumonía.

Diagnóstico diferencial

En casos en que se demuestra alteraciones radiográficas, es necesario descartar otras causas de lesiones pulmonares, las que se enumeran en la Tabla 2. La más importante de ellas es la tuberculosis pulmonar, que en nuestro país debe ser investigada metódicamente mediante baciloscopias de expectoración en todos los pacientes con lesiones pulmonares, independientemente del patrón radiográfico. Las otras enfermedades mencionadas en la Tabla 2 generalmente se sospechan por algunas particularidades clínicas, que no discutiremos aquí, o por la falta de respuesta al tratamiento antibiótico. En estos casos se debe consultar los especialistas respectivos. Considerando la gravedad de la neumonía, en los casos en que existen dudas diagnósticas se suele iniciar un tratamiento antibiótico empírico mientras se demuestra la causa del infiltrado pulmonar.

TABLA 2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS NAC

CAUSAS FRECUENTES

• Tuberculosis pulmonar

• Edema pulmonar

• TEP

• Cáncer bronquial

• Neumonía aspirativa

CAUSA INFRECUENTES

• Neumonías por oportunistas

• Neumonitis actínica

• Toxicidad pulmonar por drogas

• Linfangiosis carcinomatosa

• Neumonía eosinofílica

• Bronquiolitis obliterante (BOOP)

• Vasculitis pulmonar

Estudio microbiológico

Una revisión más detallada del tema se presenta en el artículo "Diagnóstico etiológico de las neumonías adquiridas en la comunidad" de esta monografía. La búsqueda del agente causal se puede realizar en sangre, expectoración, líquido pleural, así como también mediante estudios serológicos. El empleo muestras obtenidas por métodos invasivos no se justifica por su baja relación costo-beneficio.

El examen más importante es el estudio de expectoración, sobre cuya utilidad existe alguna controversia. En la realidad, este examen bien efectuado es muy útil en el enfoque terapéutico racional e indispensable para la vigilancia epidemiológica. Los problemas en su empleo son atribuibles más a la forma de obtener y procesar la muestra que a causas inherentes al estudio. En primer lugar, hasta un tercio de los enfermos no produce expectoración, incluso con apoyo kinésico. Por otra parte, y lamentablemente, el manejo de las muestras con frecuencia es inadecuado. El rendimiento diagnóstico del cultivo de expectoración es afectado por la tardanza en procesar las muestras y por el uso previo de antimicrobianos, que incluso con una dosis puede negativizarlo.

Resistencia a penicilina

La temida la resistencia

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